中心静脉置管的护理

中心静脉置管的护理广西医科大学重症医学科谢海莉概念：

经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉,或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉称为中心静脉置管。

随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床☆为抢救提供快速有效的给药通道☆减少了药物对静脉的刺激☆供给高营养(TPN治疗)☆用于紧急安装心内起搏器

☆提高抢救成功率☆同时还可以监测中心静脉压一、分类置入的导管☆单腔中心静脉置管☆双腔中心静脉导管☆多腔中心静脉导管根据穿刺部位的不同中心静脉置管☆颈内静脉置管☆锁骨下静脉置管☆股静脉置管二、置管前的护理（一）心理护理（二）置管前准备（三）置管中的配合（一）心理护理☆置管前：针对病情告诉病人为什么要做中心静脉置管，同时要告诉病人置管中需要他的配合，置管后的护理也需要他的参与。☆减少病人的恐惧感。清醒的病人由于没有经历过中心静脉置管，可能会出现恐惧感，应告诉病人我们将最大程度的减少患者的痛苦。☆置管后，要鼓励病人活动，但要避免剧烈活动，避免动作幅度过大，导致导管的意外滑脱。（二）置管前－物品准备☆中心静脉导管、深静脉穿刺包、消毒用品、肝素水、局部麻醉药、5ml注射器、皮肤贴膜、三通或肝素帽等。☆肝素水的配制方法：500ml生理盐水中加入0.5ml肝素钠，稀释成含肝素6u/ml。A常用中心静脉导管（A：单腔管；B：双腔管）B（二）置管前－病人的准备☆了解病人颈部及胸部是否行过大手术、是否插过中心静脉导管、有无锁骨骨折、胸部手术、已知的静脉异常，颈部或纵隔的疾病。☆检查血小板计数，了解患者是否正在接受影响凝血机制的药物治疗。☆选择穿刺点，局部无感染、血肿等。☆体位：垂头仰卧位，并放置一卷起的毛巾在肩胛骨之间，充分暴露穿刺部位。（二）置管前－手术者的准备☆洗手☆戴口罩☆帽子☆穿无菌手术衣

（三）置管中的配合☆操作由医师完成。☆协助消毒局部皮肤及协助术者抽取局部麻醉药，倒适量肝素水于换药碗内备用。☆严密监测呼吸及循环各参数。发现心律失常，右束支传导阻滞，可能是导引钢丝进入右心房，应报告医师，及时退出右心房，以免引起更严重的并发症，如血管壁、右心房、右心室的穿孔。☆穿刺时若误入动脉必须有效按压。三、置管后的护理

▲置管后护理的好坏将直接影响到导管留置时间的长短、导管相关并发症的发生率，甚至影响到病人的生命。▲摄胸片证实导管位置良好，记录置管深度。

１、中心静脉导管中输液应注意①中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道§根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快。§注意输液速度，避免过快推注药物，以免引起导管前端的摆动。１、中心静脉导管中输液应注意②刺激性强的药物---由深静脉输入高渗糖氯化钾氨基酸二性霉素B硫苯妥钠等１、中心静脉导管中输液应注意③静脉营养液应尽量避免与其它药液于同一路输入。④血液制品应尽量避免由中心静脉导管输入。１、中心静脉导管中输液应注意⑤在使用双腔或多腔导管时﹠侧开口输液。﹠顶端开口的一腔监测中心静脉压，以免导管贴壁影响监测效果。２、保持导管通畅§肝素水冲洗管道（间断冲洗、持续冲洗）。§输液或治疗完毕，用2-5ml肝素水封管，并关闭三通或导管锁。§抽血后立即冲洗。３、注意配伍禁忌﹠注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道。﹠输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。﹠输注乳剂可能发生脂肪性沉积，应先输或同时用液体送入。４、预防空气栓塞﹠空气栓塞是一个严重的并发症，在置管中和置管后都应该特别注意。尤其是中心静脉压低的病人。﹠输液时，应避免输液瓶空，输液完毕应立即更换。﹠三通接口牢靠，避免活动后脱开。５、导管相关性感染的护理﹠皮肤的完整性被破坏。﹠其他医疗护理操作。﹠护理不当将导致留管时间缩短，严重时引起病情的波动，甚至危及患者的生命。6、局部护理①穿刺点换药时间根据选择的敷料类型有所不同，出现渗血应加压止血。当敷料潮湿、松动、污染时必须更换敷料。

§敷料：纱布、透明贴膜和不透明贴膜。

§纱布的透气性最好，能保持干燥，而且费用低。

§透明贴膜能随时观察局部情况，但透气性相对较差。

§局部出现红肿或有分泌物立即拔除导管，进行细菌培养。6、局部护理②监测中心静脉压时：

§保持测压系统密闭可以有效预防感染的发生。

§开放式测压系统，应每日更换。

§疑有污染立即更换。6、局部护理③输注营养液、血液制品后必须冲洗中心静脉置管，三通和置管内不能存有血迹。四、机械性并发症的护理﹠导管阻塞﹠血栓﹠导管脱出、破裂１、导管阻塞§常见于经锁骨下穿刺的中心静脉置管，受锁骨和第一肋骨的压迫。§导管回抽阻塞是继发于纤维蛋白鞘形成鞘套包裹导管头，鞘套起到单向阀门的作用。当使用负压时，导致阻塞。２、血栓§由于置管中或置管后对血管壁的损伤而引起，或有化学原因引起。§表现为：远端静脉回流不畅，也可以无任何症状和体征。§应密切观察。３、外部导管破裂§长期使用的导管，外部导管可引起破裂，应及时发现并合理处置。§进行修补或更换。五、其它并发症的预防§心律失常、心绞痛主要是因为钢丝及导管的不良刺激引起。应避免钢丝和导管置入过深，一般置入深度为12～13cm，ECG异常者，可在ECG监测下进行穿刺术。

六、拔除中心静脉置管的护理★病情稳定，不需留置中心静脉导管。★局部感染、不明原因的发热。★应及早拔除中心静脉置管。（一）拔管前★拔管前常规进行细菌培养。穿刺点局部导管内血液外周血液导管顶端