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文档简介
子宫平滑肌瘤
护理查房
主要内容护理评估1护理诊断2护理措施3健康教育4护理评估1、病史资料一般项目:患者赵琼华,女,36岁,已婚。主诉:月经量增多10+年。现病史:患者中年女性,末次月经:2020-05-18,10+年前无明显诱因出现月经量增多,经期延长(最多长达10天),经期间需使用卫生巾20个,淋漓不尽,伴血凝块,曾在我院行超声检查未见异常,未行进一步诊治。发病后上述症状未见明显好转,1周前再次来我院复查,超声提示:子宫肌瘤,建议患者住院手术治疗。门诊以“子宫平滑肌瘤”收治我科。自患病以来,患者精神、睡眠、饮食可,大小便正常,体重未见明显变化。患者及家属14天内无武汉、黑龙江市及周边地区,或其他有病例报告旅行史及居住史,未与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性)有接触史,未接触过来自武汉、黑龙江市及周边地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。月经婚育史:月经初潮13岁,周期28-30天,经期5天,经量中,无痛经
婚育史:已婚,结婚年龄:22岁,配偶健康:良好,已育,孕5次,产2次,药流2次,育有1子1女,孩子健康状况:良好
家族史:父亲、母亲体健,家族中无高血压、糖尿病及其它遗传病史。护理评估1、病史资料既往史:既往体健,否认结核、肝炎等传染病史,否认地方病史,否认职业病史,预防接种史不详,有女结扎手术史,否认外伤史,否认中毒及输血史,否认过敏史。手术史:17年前在广州南方医院因异位妊娠行开腹输卵管切除术(具体不详),12年前在我县广纳镇行剖宫产术1次,外伤史:无输血史:无妇科检查:已婚已产式,阴道通畅,粘膜充血,阴道内见少量分泌物、色黄,宫颈光滑,中度肥大,无接触性出血;宫体:宫体后位,增大约2+月孕大小,宫后扪及一直径约6.0cm包块,质硬、无压痛。双侧附件区未满意扪及护理评估2、生理评估
1)生命体征:T36.3℃P72次/分R20次/分BP102/60mmHg
2)营养及饮食:发育正常,营养可,食欲好,无皮肤粘膜瘀点瘀斑。
3)辅助检查:2020-05-18彩超子宫附件+泌尿系:双肾大小形态正常,实质回声均匀,未见确切占位,集合系统未见分离,其内查见点状强回声。CDFI:双肾血流灌注可达皮质。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈,壁不厚、光滑,无回声区内未见异常回声区。子宫体积长大,形态失常,宫后壁查见大小约6.3cm×4.9cm低回声结节,边界欠清,内部回声不均匀,CDFI:结节内可见少许点状血流信号;余宫壁回声均匀,宫内膜双层厚约3mm,宫腔内未见异常回声,宫颈厚度正常。双侧附件区未见明显异常回声。CDFI:双附件区未见异常血流信号。宫后查见厚约1.0cm液性暗区。检查结果:双肾尿盐结晶;宫后壁低回声结节:考虑子宫肌瘤;盆腔少量积液。2020-05-25血常规:白细胞3.86*10^9/L,中性粒细胞比率63.00%,淋巴细胞比率25.10%,红细胞3.38*10^12/L,血红蛋白75.00g/l,红细胞压积26.90,血小板总数198.00*10^9/L。护理评估3、心理社会评估:
患者对自身所患疾病了解较少,担心手术的预后,担心更严重的疾病如癌症,存在焦虑、沮丧、悲哀情绪。经指导及家属的安慰,焦虑情绪减轻。社会支持状况良好。
护理评估4、医疗诊断1.子宫平滑肌瘤2.中度贫血护理评估5、手术方式2020年05月27日下午在持硬下行经腹全子宫切除+左侧输卵管切除术主要护理诊断潜在并发症
术后出血、伤口感染、泌尿系统感染等活动无耐力
与手术创伤及禁食所致乏力有关有体液不足的危险
与术前清洁肠道、禁食、摄入不足、手术创伤等有关舒适的改变
疼痛、腹胀与手术创伤,留置尿管及引流管,术后卧床等有关主要护理诊断
营养失调,低于机体需要量
与长期贫血,手术前后禁食,术后消耗有关自理能力缺陷
与术后伤口疼痛,卧床休息有关恐惧与焦虑
与术前反复出血,术后不适有关护理目标病人生命体征平稳,保持良好的身心状态进行手术术后生命体征平稳,病情稳定病人体液及电解质平衡得以维持术后不适减至最小,得到较好的休息术后营养状况得到改善病人情绪稳定,主动配合术后治疗及护理病人不发生出血或出血能被及时发现,并得到及时而有效的处理。术后并发症得以预防或及时发现和治疗护理措施术前准备:
1.心理支持:争取病人和家属的配合。给病人讲解所患疾病的特点,解答病人疑问,使病人减轻恐惧焦虑,增强战胜疾病的信心,增加安全感,保持良好的身心状态。
2.手术前一天,核对医嘱并做好以下几项:
①皮肤准备,清洁术区皮肤
②肠道准备,遵医嘱口服甘露醇,清洁灌肠2次
③监测生命体征、做好抗生素过敏试验、交叉配血等④休息与睡眠,为病人提供安静、舒适的睡眠环境
⑤告知病人将首饰等贵重物品交予家属管理,做好自己的清洁卫生。
护理措施术后护理:
1、密切观察病情并记录①迎接病人,床旁交接。按手术及麻醉方式决定术后体位,并安置心电监护。
②密切观察生命体征。观察病情,认真观察并记录。
③观察尿液的性质和量,注意保留尿管通畅。
④加强巡视及观察,发现异常及时处理护理措施
2、处理术后不适,增进病人舒适
①伤口疼痛:牢记:病人只有在不痛的情况下才能主动配合护理活动,进行深呼吸、咳嗽和翻身。使用镇痛泵,曲马多。
②腹胀:术后早期指导床上活动,协助翻身。
③尿潴留:尽早评估拔除尿管,嘱多饮水,尽早解小便。
护理措施3、引流管和切口的护理①引流管的护理
检查尿管、镇痛泵是否通畅,有无扭曲、打结、过度牵拉、脱出等,记录引流物的性状和量。②观察伤口及辅料切口:有无出血、渗液及红、肿、热、痛等感染征象。查看伤口敷料是否干燥、手术区有无血肿或肿胀。子宫全切的病人观察阴道分泌物的量、颜色、性质。4、输血或成分输血的护理术中输入“A”型红细胞2U,术后观察切口及阴道流血情况,关注血常规的变化。护理措施5、做好并发症的预防和护理
1)术后出血:发现伤口敷料渗液、渗血,引流量过多、颜色鲜红呈血性,生命体征变化(血压下降、脉搏增快等),尿量减少时,立即报告医师。遵医嘱快速补液或输血;给予氧气吸入;积极做好急送手术室彻底止血准备。
2)切口感染:术后3~5天内,若患者伤口疼痛加重,伤口出现红肿压痛、波动感或渗液,体温升高时,遵医嘱给予理疗、抗生素封闭,协助医师拆除局部缝线、放置引流,定期更换敷料。必要时取分泌物进行细菌培养+药物敏感试验。
3)切口裂开:术后一周左右,肥胖、营养不良、恶病质等患者易于发生。当患者在1次用力后,突感切口疼痛和松开感;流出大量淡红色液体,渗湿敷料;肠管或系膜从切口脱出提示发生切口裂开。一旦发生切口裂开,立即通知医师,迅速做好入手术室重新缝合准备。同时安抚患者、协助患者卧床休息,交代患者避免咳嗽、禁止饮食;用无菌生理盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎;内脏脱出不得病床上还纳。
护理措施6、遵医嘱用药严格按照医嘱给予止痛,止血,抗生素类药物。7、营养及饮食护理开腹术后病人第二天开始进流质(鱼汤、鸡汤、稀饭为宜,避免糖、奶、豆类等的食物),逐步过渡到半流、普食。8、心理护理多巡视患者,关心患者的情绪变化。耐心讲解治疗方案,帮助患者建立战胜疾病的信心。帮助患者建立良好的社会支持系统。关心患者的生活,协助生活护理。做好出院指导。出院健康教育1、子宫全切除术者,一般需要休息3个月;子宫次全切除术、肌瘤剥除术、阴式子宫切除术一般需要休息1个月。2、术后2周内严密观察阴道流血量,一般不超过月经量,如超过月经量应及时来院检查,查明出血原因。3、子宫全切除术后3个月内禁止盆浴及性生活;子宫次全切除及阴式手术1个月内禁止盆浴及性生活,以免影响组织愈合,避免重体力劳动,卵巢手术后月经期以手术当日开始算。4、加强营养,饮食以清淡、易消化、高蛋白、高维生素营养丰富饮食为主。饮食中应有粗纤维素,防止发生便秘。5、术后1个月门诊随访。6、保持外阴清洁,及时更换内衣裤及卫生护垫。护理评价
今日为术后第二天,患者诉腹部轻微疼痛,肛门未排气,一般情况尚可生命体征平稳,心肺正常,腹软,无压痛,腹部敷料清洁干燥,更换切口敷料;保留尿管通畅,引出尿液量及颜色正常。积极予以对症支持等处理,今日复查血常规:白细胞8.28*10^9/L,中性粒细胞比率77.90%,淋巴细胞比率11.10%,红细胞3.27*10^12/L,血红蛋白77.00g/l,
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