医院护理培训课件：《护理工作中药品质量安全探讨》

护理工作中药品质量安全探讨

护士是药物治疗的执行者！护士是药物治疗的一线观察者！护士是保障医疗安全的重要卫士!护士是病人健康权益的维护者!责任重于泰山！一、髙警示药品二、急救、备用药品三、输液溶媒四、输液滴速五、双硫仑样反应六、药品不良反应内容高警示药品，即通常所说的高危药品，是指若使用不当或发生用药错误会对患者造成伤害/死亡的药品。高警示药品定义美国用药安全研究所（ISMP）的一项研究表明，大多数致死或造成严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；高警示药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。由于高警示药品是近些年才逐渐从国外引入并引起关注的概念。目前我国高警示药品的管理存在医务人员认知程度有待提高、不同医疗机构管理水平参差不齐、管理模式亟待统一等问题。22个药品种类被列入高警示药品13种药品被列入高警示药品阿托品注射液1mL:5mg/支我国阿托品注射液存在多种规格，较常用的有1mL:0.5mg/支和1mL:5mg/支。其中前者主要用于抗休克、抗心律失常、麻醉前给药等，后者主要用于有机磷中毒解救。多规格，多适应证是造成用药错误的主要原因之一，5mg·mL－1高剂量一旦用错，导致患者伤害的风险较大。

高锰酸钾外用制剂凝血酶冻干粉局部给药用于手术中不易结扎的小血管止血、消化道出血及外伤出血等。

我国上市药品中尚有另外一种静脉给药的药品，通用名为“注射用血凝酶”，两种药品名称相近，均为止血药，给药途径却大相径庭。注射用三氧化二砷是我国学者研发的治疗急性早幼粒细胞白血病的药物。三氧化二砷俗称砒霜，是传统中药之一，有急性毒性作用，长期接触还有致癌、致畸作用。中药的安全性也是值得关注的话题，中药中是否存在符合高警示药品特点的药物，是否有必要建立中药高警示药品目录，也需要进一步探讨。生殖毒性药品是指可对雌性和雄性生殖系统和生殖过程造成损害的药品。美国食品与药物管理局药品妊娠安全A～X分级中，D级和X级均具有生殖毒性，如沙利度胺、异维A酸、阿维A、来氟米特、维胺酯、甲氨蝶呤、利巴韦林、化疗药物、镇静催眠药物、他汀类药物等。

生殖毒性药品

应用这些药品期间，甚至有些品种在停药之后，均应避免妊娠。国外对于一些生殖毒性药品通过风险最小化计划以控制其风险，例如沙利度胺妊娠防范计划，但目前我国缺乏类似管理策略。

护士站要求严格控制高浓度电解质、化疗药品备用种类，临床确需立即使用的药品才列入备用目录。护士站备用的高浓度电解质、化疗药品药盒上应贴有的醒目标签，不得与其他药物混合存放。三级乙等综合医院考核标准

3．5．1.2抗癌药物的准备过程、针剂安瓿瓶破碎、稀释时的振荡、稀释瓶内压力太大和排气时的药液喷洒，这些均可能导致药物外溢而使之造成危害。抗癌药物的使用过程，静脉注射前排气、排气时针头衔接不紧、输液时从输液管衔接处外溢的药液等，均可造成危害。抗癌药物使用后的处理过程、抗癌药物空瓶或剩余药物处理不当，可污染工作环境和仪器设备。直接接触患者的排泄物、分泌物或其他污染物。患者的呕吐物、汗液、尿液中含有低浓度的抗癌药物，其污染被服后处理不当，也可能使护士接触到抗癌药物，从而危害护士的健康。职业危害的主要途径

大多数抗肿瘤药物具有致癌、致畸、诱变及刺激性，怀孕及哺乳期妇女要避免直接接触抗肿瘤药物,配药时合理地使用手套、口罩和防护衣裤，。配药操作完毕后用清水冲洗或擦拭操作柜内部和台面，脱去手套后用肥皂或流水彻底洗手。职业性危害的防护①工作人员尽量减少不必要的接触，防止药物由任何途径进入人体。②尽量减少抗肿瘤药物污染环境。医务人员在工作过程中

应遵循两个原则:

高警示药品，

请谨慎使用!!

一、髙警示药品二、急救、备用药品三、输液溶媒四、输液滴速五、双硫仑样反应六、药品不良反应

有效期在6个月以内(含6个月)的药品进行标识

对效期在3个月内的药品进行警示近效期药品①直接标明有效期:如某药品的有效期为2000年10月1日，表明本品至2000年10月2日起便不得使用。国内多数药厂都用这种方法。②直接标明失效期:如某药品的失效期为2000年10月1曰，表明本品可使用至2000年9月30日。③标明有效期年限:则可由批号推算，如某药品批号为20191001,有效期为3年。由批号可知本产品为2019年10月1日生产，有效期3年，表明本品可使用到2022年9月30日为止。药品的有效期的表示方法各国的标示方法均有不同日本：药品按“年-月-日”顺序排列，如有效期为2001年9月28日，则表示为2001.9.28美国：药品按月-日-年顺序排列，如有效期限为2001年10月20日，则表示为10.20.2001欧盟国家：药品按日-月-年顺序排列，如有效期限为2001年11月18日，则表示为18.11.2001进口药品的有效期简单的事情重复做，---你就是专家!重复的事情用心做，

---你就是赢家!一、髙警示药品二、急救、备用药品三、输液溶媒四、输液滴速五、双硫仑样反应六、药品不良反应

守住针尖上的安全!

注射药物是临床上最常用的给药方法之一。不同的注射剂溶解或稀释时需选择相应的溶媒。由于药物配伍不当和溶媒选择不合理，使药物发生沉淀、混浊、结晶和变色等理化反应,发生输液反应,违背用药目的,对人体造成损害。

如何避免或减少上述不良现象的发生,尤为重要。溶媒的改变，会引起注射剂中的药物主体成分降解，进而药效降低；有的还会出现沉淀、结晶。这些改变会对使用者造成过敏反应，甚至可能造成患者死亡。为了避免这些情况的发生，一定要对注射剂与溶媒的配伍有清晰的理解，合理地选择溶媒。

品名PH值葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.5含Ca2+灭菌注射用水5.0-7.0脂肪乳8.0碳酸氢钠注射液7.5—8.5常用溶媒PH值利福霉素胺碘酮多烯磷脂酰胆碱去甲肾上腺素参麦注射液生脉注射液舒血宁注射液肾康注射液（10%GS）参附注射液硝普钠宜与葡萄糖注射液配伍的药物吉西他滨泮托拉唑钠阿莫西林克拉维酸钾丝裂霉素柔红霉素环磷酸酰胺碳酸氢钠依达拉奉硫辛酸呋塞米只能用生理盐水溶解的药物丙氨酰谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液，不可直接输注。必须1体积的丙氨酰谷氨酰胺注射液与可配伍的至少5体积的氨基酸溶液混合多种微量元素注射液10ml加入500-1000ml多种氨基酸或葡萄糖注射液中，静滴时间6-8小时。宜选用氨基酸注射液作溶媒脂溶性维生素注射液(Ⅱ)可加入脂肪乳注射液500ml或5%葡萄糖注射液内，轻轻摇匀后即可输注，并在24小时内用完。注射用水溶性维生素可加入脂肪乳注射液中也可加入葡萄糖注射液中再经静脉输注。宜选用脂肪乳注射液作溶媒生命通道需要你的用心呵护！

在连续输液时，为了避免上下两组药物发生配伍禁忌，最常用的方法就是医生多开两组液体，放在有配伍禁忌的两组液体之间缓冲，俗称“冲管”。是临床常用来避免两种有配伍禁忌的药品连续滴注时发生物理或化学反应而影响药效或产生不良反应的一种实用又方便的方式。连续输液时冲管问题一般情况下，连续输液上下两瓶药物若没有配伍禁忌，则不用冲管，若有则需要冲管。经过医生的评估，护士可根据患者的具体用药，把冲管液放在两组有配伍禁忌的药液之间输入，避免在输液管内发生变色浑浊，顺利完成输液用药即可。冲管有没有具体的要求和规定左氧氟沙星注射液两性霉素B注射液紫杉醇注射液注射用头孢吡肟注射用头孢哌酮奥硝唑注射液表柔比星注射用帕瑞昔布碘克沙醇注射液中药注射液常见需要冲管药物

冲管液一般选择0.9%氯化钠注射液50ml或5%葡萄糖注射液50ml，用在两组有配伍禁忌的药液之间隔开输入。冲管用什么液体？冲管量多少？无需仰望别人自己亦是风景！

一、髙警示药品二、急救、备用药品三、输液溶媒四、输液滴速五、双硫仑样反应六、药品不良反应一般情况下，成年人输液速度为40~60滴／分钟。儿童、老年人由于器官发育不完全或功能降低，输液速度应减慢，儿童的输液速度为20~40滴／分钟，老年人输液速度不应超过40滴／分钟。一些特殊患者，如患有心脏病(尤其是心功能不全)或肺部疾病者，输液速度应更慢，30~40滴／分钟为宜。输液速度如果过快，易加重心脏负担，引起心衰或肺水肿等不良反应。滴速

万古霉素滴注速度过快可以导致组胺释放引起红人综合征。表现为颈根、上身、背、臂等处发红或麻刺感，除此之外滴速过快还可使局部血管内药物浓度高，超过了其缓冲应激的能力，在血管受损处堆积，可使内膜受刺激，引起静脉炎，有时也可致严重低血压。

因此，万古霉素滴注速度宜慢，静脉滴注时间一般控制在60min以上。万古霉素

单药剂量为135-200mg/m2，在G-CSF支持下，剂量可达250mg/m2。将紫杉醇生理盐水或5%葡萄糖盐水稀释,静滴3小时。紫杉醇注射液30mg/瓶

静脉滴注用0.9%氯化钠注射液250ml溶解后滴注，1小时内滴完。注射用盐酸柔红霉素20mg/瓶两性霉素B静滴速度过快有引起心室颤动和心跳骤停的可能。因为滴注速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负担，引起心力衰竭和肺水肿、心率减慢、心律紊乱、传导阻滞等，甚至心脏停搏等心血管系统反应。

因此，两性霉素B静脉滴注时间应控制在6h以上。

值得注意的是两性霉素B在静脉滴注时可在输液内加入肝素，或间隔1-2日给药一次，这样可减少局部血栓性静脉炎的发生。同时应避免药液外漏，以免局部刺激。且需要注意的是，两性霉素B见光易分解，也必须避光输注。两性霉素B

林可霉素静脉滴注速度过快可引起血压下降，甚至可导致神经肌肉接头传导阻滞而引起呼吸、心跳停止。因此，林可霉素不可直接静脉注射。而静脉滴注时，每0.6-1g药物需用100ml以上溶液稀释，滴注时间应注意不少于1小时。林可霉素

左氧氟沙星滴注速度过快易引起静脉刺激症状或中枢系统反应。喹诺酮类药物静脉滴注过快时普遍可出现不同程度的恶心、呕吐、胃肠不适、颜面潮红等反应。因此，左氧氟沙星等喹诺酮类药物注射液每100ml滴注时间不得少于60分钟。

特别注意的是在接受左氧氟沙星治疗时，应避免过度阳光暴晒或接触人工紫外线，如出现光敏反应或皮肤损伤时应停用本药。左氧氟沙星

阿奇霉素的主要不良反应是胃肠道症状，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻。若滴速过快，会加重其胃肠道反应的发病风险。这是由于较高浓度的药物作用于胃肠道平滑肌，使胃肠道蠕动增强导致的。因此，使用阿奇霉素时，单次静脉滴注时间不宜少于60分钟，滴注浓度不得高于2mg/ml。

阿奇霉素氨基酸和脂肪乳常常应用于肠外营养，但此类药物的渗透压大大超过人体正常的渗透压。因此，这些药物若滴度过快，可因高渗作用导致人体脱水，增加细胞外液容量，从而血容量急剧增加，增加循环细胞负担，造成头晕、呕吐、低血压、心动过缓现象。氨基酸类药物，如复方氨基酸（18AA）在使用时应严格控制滴速，滴速太快可导致氨基酸从肾脏大量丢失而出现不良反应。其滴速应缓慢，成人约100ml/h。而在使用长链脂肪乳时，开始15-30分钟滴注速度应为0.5ml/min，如无不良反应，可增加到1ml/min。氨基酸和脂肪乳环磷酰胺的不良反应主要为尿道刺激症状及肾毒性，表现为血尿及血肌酐升高，快速滴注时，可导致肾小管坏死，毒性增加。环磷酰胺静脉滴注时，应溶解于500ml溶媒中，滴注时间为3-4小时。环磷酰胺

静脉滴注，每1克药物可用100-500ml5%-10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液溶解，静脉滴注1~2小时.注射用头孢米诺钠0.5g/支氯化钾属于一定要注意滴速的药物。除了易引刺激性疼痛外，静脉过量或滴注速度过快均可引起高钾血症。患者表现为四肢无力，手脚口唇发麻，呼吸乏力及呼吸困难，心率减慢，心律紊乱，严重者可出现心脏停搏，甚至死亡等严重后果。氯化钾静脉给药时，用于补钾浓度一般不超过40mmol/L（0.3%），速度不超过0.75g/h（10mmol/h），否则不仅可引起局部刺激症状，还有导致心脏停搏的风险。氯化钾10ml加入500-1000ml氨基酸酸注射液或葡萄糖注射液中，静滴时间6-8小时，输注速率不宜过快。输注速率不超过1ml/min。多种微量元素注射液阿昔洛韦0.5g加氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至至少100ml，使最后药物浓度不超过7g/L，否则易引起静脉炎。静脉滴注，每次滴注时间在1小时以上。注射用阿昔洛韦左氧氟沙星注射液注射用盐酸万古霉素注射用阿奇霉素奥硝唑注射液注射用阿昔洛韦精氨酸注射液中药注射剂多种微量元素注射液

氨基酸和脂肪乳静脉滴注时应慢速滴速的药物甘露醇脱水药治疗脑出血、颅内压增高时，滴速应快。

阿托品

用阿托品治疗有机磷农药中毒时。青霉素类抗生素β-内酰胺类抗生素大多数的B-内酰胺类抗菌药物静脉滴注时，将每次剂量溶于100ml液体内0.5-1小时内滴入。盐酸吉西他滨

30min，最长<60min。滴注时间延长和增加用药频率可增加毒性。依达拉奉注射液宜在30min内滴完。静脉滴注时应快速滴速的药物瓶装袋装滴滴液，嘀嗒嘀嗒管中流，急输缓滴莫任性，细细考究遵要求！

一、髙警示药品二、急救、备用药品三、输液溶媒四、输液滴速五、双硫仑样反应六、药品不良反应

使用药物后一周内饮酒，可出现颜面部及全身皮肤潮红、结膜发红、发热感、口干、头晕、头痛、目眩、心慌、胸闷、气急、出汗、呼吸困难、恶心呕吐、言语混乱、话语多、视物模糊、步态不稳、狂燥、谵妄、意识障碍、晕厥，腹痛、腹泻、咽喉刺痛、震颤感、口中有大蒜气味，还可出现心动过速、血压下降、烦躁不安、惊慌恐惧、濒死感，有的可出现精神错乱、四肢麻木、大小便失禁，严重者可出现休克、惊厥、急性心衰、急性肝损害、心绞痛、心肌梗死甚至死亡。此表现与双硫仑抑制了体内乙醛脱氢酶和多巴胺β羟化酶等有关，这一种临床综合征的表现称为双硫仑样反应。双硫仑样反应的临床特点

乙醇的代谢途径

乙醇进入体内，90%先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶（亦称醛糖氨吡还原酶或乙醛去氢酶）作用，转化为乙酰辅酶A和乙酸进入三羧酸循环，最后转化为水和二氧化碳排出。双硫仑可抑制乙醛脱氢酶、多巴胺β羟化酶，使乙醛不能转化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适，亦可使体内儿茶酚胺减少，引起血压下降、口干、出汗。

双硫仑样反应发生机理

乙醛蓄积体内，可使小动脉、小静脉、毛细血管扩张，血管通透性增加，亦可反射性引起交感神经兴奋，使末梢神经释放大量的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、五羟色胺物质，从而出现血管运动性和神经精神性表现。反射性作用使用有双硫仑样反应的药物后饮酒，可早在5min即出现症状，一般多在30min，少数在lh内，很少在1h后才出现双硫仑样反应。

小儿2岁患儿服10mL藿香正气水后0.5h出现双硫仑样反应。双硫仑样反应的时间特点

双硫仑样反应与使用药物的剂量、停药后的间隔时间和饮酒的量成正比，与饮酒种类关系不明确。有报道饮50mL啤酒出现双硫仑样反应。白酒、红酒、黄酒、啤酒和含有乙醇的饮料均可引起双硫仑样反应。当出现双硫仑样反应时，常持续2h左右可逐渐缓解，重者可持续24h或数天才能完全缓解。双硫仑样反应与饮酒种类和量的特点头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。头孢菌素类药物头孢菌素类药物在化学结构上含甲硫四氮唑：

头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢米诺、

头孢替安、拉氧头孢、头孢盂多、头孢尼西、头

孢甲肟、头孢匹胺、头孢美唑头孢菌素类药物在化学结构上含甲硫三嗪：

头孢曲松头孢菌素类药物在化学结构上不含甲硫四氮唑、甲硫三嗪：

头孢呋辛脂、头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑林、头孢吡肟会引起双硫仑样反应的头孢菌素类药物硝咪唑类药物：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。其他抗菌药：

呋喃唑酮（、酮康唑、伊曲康唑、灰黄霉素、氯霉素等。因不含甲硫四氮唑基团或甲硫三嗪侧链，理论上和应用期间饮酒未引起双硫仑样反应：

头孢噻肟、头孢克肟、头孢他啶、头孢唑肟、头孢磺啶、头孢克洛

不会引起双硫仑样反应头孢菌素类药物磺脲类降糖药：

氯磺丙脲、甲苯磺丁脲（D860）、优降糖、苯乙双呱、三氟拉嗪、妥拉苏林、胰岛素等。食用某些食物：

酒心巧克力、奶酪、动物肝脏、沙丁鱼等富含酪胺、苯丙胺酸、色胺酸的食物。其他引起双硫仑样反应的药物和食物常用含酒精药物双硫仑样反应为药源性急诊，需给予积极处理。1、就地处理立即停止饮酒，催吐，有条件时洗胃。保持呼吸道通畅，清除口腔和鼻腔呕吐物和分泌物。头偏向一侧，以防呕吐物堵塞呼吸道引起窒息。

双硫仑样反应的处理

2一般处理

吸氧、卧床休息，观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸。查心电图或心电监护和观察脉搏血氧，进行必要的辅助检查。

3药物治疗

建立静脉通道，给予静脉滴注5%-10%葡萄糖500mL-1000mL，加入维生素C2g-4g、维生素B60.2g-0.4g、地塞米松5mg-10mg，可加速乙醇氧化。静脉注射和滴注纳洛酮0.4mg-0.8mg可拮抗乙醇作用。H2受体阻滞剂或PPI、抗组胺药物可改善症状。4对症处理

有胸闷、心绞痛者应用硝酸酯类药物；休克者应补充液体或用多巴胺等升压药；活血化淤药物使用；呕吐者可用胃复安。如有严重并发症时应给予积极有效的抢救，以防双硫仑样反应造成更为严重的后果。

前：

在使用上述药物前应询问是否已饮酒，在近3d内已饮酒者应避免使用易引起双硫仑样反应的药物。

后：

乙醛脱氧酶一旦被抑制，常需4d-5d恢复，儿童需1周-2周，故停药后在此时间内仍可发生反应。医务人员使用该类药物时应向患者告知，用药期间和停药后一周内不能饮酒或含乙醇类的饮料，不能用乙醇消毒或擦浴外用。时间一、髙警示药品二、急救、备用药品三、输液溶媒四、输液滴速五、双硫仑样反应六、药品不良反应根据《药品不良反应报告和监测管理办法》第六十三条第一款，本办法下列用语的含义是：药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。1、对人体有害的副作用。如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等。2、毒性反应。如引起失眠、耳鸣、贫血、肝