从血瘀论治胎儿宫内发育缓慢的研究进展

从血瘀论治胎儿宫内发育缓慢的研究进展

即现代医学所称的子宫生长迟缓（iugr，下同）是围产期疾病和死亡的主要危险因素之一，严重影响了人口的质量，引起了人们的关注。如何防止或降低IUGR的发生及对本病进行有效治疗是目前亟待研究解决的问题。中医学对本病论治有很多文献记载,传统理论和经验认为胎萎不长是由于气血不足的认识存在明显局限性。大量的研究证明:IUGR病变过程中母体有血瘀证的表现,血瘀是导致IUGR的主要原因之一,治疗IUGR应在益气养血的基础上注重活血化瘀。现兹就这一认识简析如下。1后来血氧应已成为“史”,其又分其营养,及营养两大制约因素调查表明,IUGR的发病原因复杂,染色体异常、妊高征、吸烟、饮酒、滥用药物、营养不良、TORCHS(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、其它病因及性病病源菌等)感染等为本病的高危因素。外因导致的不均称型IUGR因其具有可防治性,一直是临床研究的重点,取得了不少进展。中医对IUGR病因认识最早见于《诸病源候论》,其指出:“胎元在胞,血气资养,若气血亏损,胞藏冷者,胎则翳燥痿伏不长”。这一气血虚弱、无力养胎的认识,为后世众多医家所推崇和沿用,成为论治IUGR的理论依据。在漫长的封建社会,生产力水平低下,维持的是自给自足的小农经济,食难裹腹,衣难蔽体。因此,虽然母体妊娠期间对胎儿的营养供应有“克已”、“优先”原则,但有一定的限度;食物摄入不足,能量不足所致的绝对营养不良是胎儿生长迟缓的主要原因。故认为后天摄入不足,生化乏源,气血生成不足,无力养胎致IUGR。然而,现代工农业的飞速发展,生活水平不断提高,危害胎儿生长的主要因素不再是营养摄入的绝对不足,如吸烟、饮酒、毒品、化学毒物、工农业污染所致的危害和营养失调及各种妊娠合并症及TORCHS感染等就成为影响胎儿生长的主要危害因素,尤其是烟、酒等危害因素不能忽视。烟草中的尼古丁有收缩血管作用,使胎盘血流量下降,CO与O2争夺与血红蛋白结合,降低血氧含量。另外,尼古丁和CO可以通过胎盘直接累及胎儿。烟、酒均可使IUGR孕鼠全血粘度、血浆粘度上升,红细胞聚集指数增高,变形能力下降,使母血呈现瘀血改变。锌可以促进胎儿生长发育,而烟草中的镉影响胎盘对锌的转运,导致胎儿发育障碍。酒精及其代谢产物乙醛酸影响胰腺功能,妨碍脂溶性维生素A、K、E的吸收,并可透过胎盘直接影响胎儿。毒品以及各种影响心输出量的药物都可降低子宫-胎盘-胎儿的血供而发生IUGR。2效血药及血管活性因子一般认为,妊娠晚期严重的并发症(如妊娠高血压综合征、糖尿病、慢性肾炎)及有害刺激、烟、营养不良等各种原因作用的结果,都可以引起胎盘功能障碍,交换能力下降而导致IUGR。研究表明:被动吸烟,或烟酒共用的IUGR动物模型以及临床患者均表现为子宫-胎盘-胎儿的血供下降,脐-胎盘血流阻力增大,胎儿因长期慢性缺血缺氧而生长迟缓,基本病理改变为母体循环微血栓形成、红细胞变形能力下降,血浆粘度增大;血管活性因子平衡失调,凝血机制异常;血管痉挛或硬化及子宫螺旋动脉无扩张等,造成子宫-胎盘灌注不足,绒毛因缺血缺氧发生一系列改变,最终导致IUGR,或易合并孕期阴道流血或胎盘早剥甚至胎死宫内。各种危害因素所导致的子宫内环境恶化,都具体表现为滋养细胞缺血缺氧→胎盘化血管重铸过程中血管浸润受阻→胎盘浅表着床→小动脉痉挛或舒张不良、循环阻力增大,胎盘血流量下降→子宫-胎盘-胎儿血供不足→胎盘功能的不全或下降及母血供应的不足,最终发生胎儿生长迟缓。这些改变与现代医学对“血瘀证”的认识有许多吻合之处,表明IUGR的病理过程与“血瘀证”有关,或属于“血瘀证”范畴。从中医的病因病机分析,血瘀的形成有三个方面原因:(1)血流急速,壅遏凝聚以致血瘀。实热火毒灼气燔血,则气狂奔而血腾湃,疾促壅遏不能畅行,热与血结,阻于脉道则形成血瘀;五志有余化火,耗气伤血,气失濡润,气机郁阻;或因怒则气上,气行逆乱则血流急促而奔腾无羁,壅遏阻络以致血瘀。(2)血行迂缓,淤积凝结以致血瘀。气为血之帅,气足才能推动血行,气虚不能行血以致血行流速迂缓,涩滞沉积凝结而成血瘀;或脾虚不足,清气壅遏而不升,浊气横逆而不降,脾虚不能统帅血行,血行迂缓,逐渐沉积淤滞,阻塞脉道而血瘀;或阴虚血燥、津亏液耗、血虚血郁,脉道不充,血质粘浊,营阴失润,以致血行滞缓形成血瘀;或寒凝血滞,流行迂缓,血泣凝结而成血瘀。(3)脉络损伤以致血溢脉外,留而不去致瘀结。血热、血寒、脾虚、气血虚弱既是导致IUGR的原因,又往往导致血瘀。IUGR呈“血瘀证”病理改变,并不排斥气血虚弱的存在,相反,血瘀往往并存于气血虚弱之中,气血虚弱往往是血瘀形成的原因。现代有关IUGR的研究中进行的各种检测(物理检测如彩色多普勒检测子宫、脐动静脉血流状态;各种血管活性因子如前列腺素、一氧化氮、内皮素、单胺类血管活性因子、血小板活化因子、降钙素基因相关肽等检测)也均证实:患病母儿血液循环存在明显的瘀滞状态,IUGR孕妇及胎儿血液循环明显障碍。IUGR母血E3、HPL及6-KP显著下降,TXB2/6-KP比值升高,子宫动脉和脐动、静脉血流下降。近年的不少研究表明,血管内皮细胞衍生的舒张因子(endothelium-derivedrelax-ingfactor,EDRF)与IUGR有一定关系,现已证明其化学本质是一氧化氮(NO),此活性基团(EDRF/NO)对脐及胎盘血管的作用已引起人们的广泛关注。胎盘绒毛血管能产生NO以维持胎盘循环张力,在妊高征或有IUGR时,脐-胎盘阻力增高,此种阻力与EDRF/NO有一定关系。McCarthy等发现,子宫、胎盘以及脐血管是NO产生的主要部位。Molner等证实,在影响胎盘血流变化的诸多因素中,子宫胎盘局部分泌的NO可能是十分重要的因素。给孕14天的大鼠持续输入NO合成抑制剂,成功制作出先兆子痫样综合征的动物模型,造成孕鼠高血压、蛋白尿、血小板减少症、IUGR。胎盘源的各种血管活性因子平衡失调,是导致IUGR“血瘀证”的主要原因。与血管形成和血管通透性有密切关系的血管内皮生长因子(VEGF)的研究证明:缺血和缺氧对VEGF的表达有重要的调节作用。培养细胞或组织缺氧时,几小时内VEGFmRNA表达水平即明显升高,恢复供氧则很快降至正常水平。激素也参与了VEGF表达的调节,VEGF在女性生殖系统的表达呈现周期性和时相性改变,提示VEGF可被激素所调控,雌激素、孕激素对VEGF的表达都有诱导作用。VEGF对内皮细胞独特的选择性,以及其缺氧诱导的特性,使它倍受许多研究工作者的重视。IUGR时血管重铸(Vascularremould)障碍以及胎盘慢性缺血缺氧似与VEGF有一定关系,这对子宫-胎盘血液循环阻力有着重要作用,也是形成"血瘀"状态的因素之一。由此证明,IUGR病变过程始终都有血瘀证的存在。血瘀是胎萎不长发生的主要原因。3化瘀、养血、安胎药及药中医传统经验认为“胎气本乎血气,胎不长者惟气血不足”,“全赖气血以养胎元”,治疗上主张“当治其疾,益其气血,则胎自长”。历代久用不衰的八珍汤、长胎白术散等都是这一思想的具体体现。益气养血是治疗胎萎不长传统有效方法,血瘀存在于胎萎不长病变始终,因此,益气养血、活血化瘀的结合而形成的益气化瘀法在IUGR的治疗中具有重要的作用。在胎萎不长的众多方药中,以大补元气的人参、黄芪,养血活血的丹参,滋肾养精的菟丝子,安胎圣药黄芩、白术的运用频率最高。人参补五脏、安精神,为大补元气之要药,有人用人参皂甙治疗IUGR取得显著效果。丹参活血养血,有“一味丹参可抵四物”之说,具有改善微循环,抗凝,镇静,缓解平滑肌痉挛等作用,对子宫-胎盘-胎儿的血供有重要作用。川芎的有效成份川芎嗪可抑制氧自由基的生成并增强SOD和GSH-Px(谷胱甘肽过氧化物酶)活力,调节TXA2/PGI2平衡,促进胎儿生长。活血化瘀中药能提高IUGR大鼠红细胞变形能力,调节TXA2/P