阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者口咽腔狭窄的临床分期及悬雍垂腭咽成形的手术适应

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者口咽腔狭窄的临床分期及悬雍垂腭咽成形的手术适应

一侧内收换术（iup）是治疗持续性睡眠呼吸暂停低通气综合征最常用的外科手术。然而，由于缺乏客观、统一的手术适应基准，白鼠尾的手术成功率约为40%。提高手术治疗的效率是临床患者必须解决的问题。现回顾性分析2000年2月—2002年8月经UPPP手术治疗的66例患者的临床资料,报告如下。临床数据一、osaclita检测结果2000年2月—2002年8月在山东大学卫生部耳鼻咽喉科学重点实验室行保留悬雍垂的UPPP手术共66例。患者术前均经多道睡眠仪(polysomono-graphy,PSG)监测确诊为OSAHS,诊断依据符合OSAHS杭州标准,其中女4例,男62例;年龄21~65岁,平均(x¯±s(x¯±s,以下同)为(41.0±9.0)岁;合并高血压39例,占59.1%。1.中国成人体重指数bmi患者BMI范围为23.5~38.0kg/m2,平均(29.6±2.9)kg/m2;根据“中国成人体重指数分类建议”为标准,以18.5≤BMI<24.0kg/m2为适宜范围(0级,1例),24.0kg/m2~为超重(1级,20例),28.0kg/m2~为肥胖(2级,21例),BMI≥30.0kg/m2为病态肥胖(3级,24例;其中33.0kg/m2以上9例)。2.不同级别舌体的检查要求患者放松、张口、不伸舌、不使用压舌板,使舌体处于口腔中线位自然状态,发“啊”音,观察软腭和舌体的相对位置;反复5次,以保证记录的准确一致。1级:舌体低平,可窥及咽后壁、完整的悬雍垂、扁桃体和咽侧壁(1例);2级:舌体隆起,可窥及完整的悬雍垂、部分扁桃体、咽侧壁(31例);3级:舌体肥厚,可窥及悬雍垂根部(27例);4级:舌体明显肥厚,仅窥及硬腭(7例)。腭舌平面1~2级提示无明显舌体肥厚;腭舌平面3~4级提示有舌体肥厚,占本组患者的51.5%(34/66)。3.口传播2级0级:扁桃体切除术后(3例);1级:局限于扁桃体窝内(12例);2级:突出于舌腭弓后,占据口咽通气道的1/2(27例);3级:突出于扁桃体窝,占据口咽通气道的3/4(15例);4级:两侧扁桃体几乎对合,堵塞口咽通气道(9例)。4.后u3000学习咽侧壁之间的距离占舌体宽度的比例,主要为衡量咽旁间隙脂肪组织增生程度,应与咽腭弓翼状肥厚鉴别。0级:咽侧壁与舌体边缘相交(3例);1级:咽侧壁之间的距离占舌体宽度的3/4(5例);2级:咽侧壁之间的距离占舌体宽度的1/2(44例);3级:咽侧壁之间的距离占舌体宽度的1/4(14例)。5.不同年份、不同胃体基肥情况参考2002年Friedman等分类标准,以有无舌体肥厚为基本出发点,初步确定阻塞部位是否局限于口咽部,根据腭舌平面分级、扁桃体大小和咽侧壁肥厚程度进行。Ⅰ期:腭舌平面1~2级,无明显舌体肥厚,咽侧壁肥厚均在0~2级之间,共32例。Ⅰa期:无扁桃体肥大(0~1级),清醒状态下无明显的口咽腔狭窄,5例;Ⅰb期:由单纯扁桃体肥大(2级13例,3级9例,4级5例)引起的口咽腔狭窄,27例。Ⅱ期:腭舌平面3~4级,舌体肥厚明显,共34例,其中咽侧壁2级20例,3级14例。Ⅱa期:由单纯舌体肥大引起的口咽腔狭窄,共10例,其扁桃体分级为0级3例,1级7例;Ⅱb期:由舌体肥大和扁桃体肥大共同引起的口咽腔狭窄,共24例,其扁桃体分级2级17例,3级3例,4级4例。二、osacrag监测结果66例患者均采用PSG进行手术前后整夜睡眠呼吸监测,为保证资料的准确性,我们选择的患者睡眠有效率均在50%以上。术前在山东大学卫生部耳鼻咽喉科学重点实验室采用美国Neurotronics公司的Polysmith进行,睡眠呼吸暂停低通气指数(apneahypopneaindex,AHI)8.0~91.4次/h,平均(60.3±21.3)次/h;最低血氧饱和度(lowestsaturation,LSaO2)为0.32~0.90,平均0.70±0.12。对全部患者进行了UPPP术后的随访,全部患者术后1~2年(平均1年7个月)再次行PSG监测(21例在山东大学卫生部耳鼻咽喉科学重点实验室,45例在济南铁路医院采用澳大利亚ResMed公司的Embla)。根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会等的杭州标准,OSAHS病情严重程度的判断依据以AHI5~20次/h为轻度,AHI21~40次/h为中度,AHI>40次/h为重度。66例患者手术前病情严重程度见表1。低血氧程度的判断依据以LSaO2>0.85为轻度,LSaO20.65~0.84为中度,LSaO2<0.65为重度。三、般资料及病例手术处理术前3~5d采用日本Nagashima医疗有限公司的综合治疗台给予咽腔局部雾化吸入治疗(泰利必妥0.1g,每日2次,地塞米松1~2mg每日1次);澳大利亚ResMed公司的AutoCPAP行自动调压正压通气治疗3~5夜。全部患者均在咽腔局部麻醉下行保留悬雍垂的腭咽成形术,其中21例重症患者手术中心电图及血压监护并吸氧。术后在静脉给予液体和抗生素治疗的同时,根据患者的具体情况,继续雾化吸入3~5d(42例),正压通气治疗2~3d(14例重度患者)。四、两组数据和多组数据比较手术前后病情监测的比较采用配对符号秩和检验(Wilcoxon法),两组数据和多组数据间的比较采用秩和检验(Wilcoxon法、Kruskal-Wallis法、Mann-Whitney法)。所有资料均用SPSS10.0进行统计分析。术后发生情况手术日晨起血压监测,全部患者术前血压稳定;47例患者经术前治疗使软腭、悬雍垂充血水肿明显减轻。术中患者耐受良好,无烦躁不安或高血压危象出现。术后一过性血压升高9例;因阿司匹林停药时间过短创面严重渗血1例,经静脉滴注降压和止血药物后缓解。术后继续正压通气治疗2~3d,以稳定病情,促进恢复。66例患者UPPP术后1~2年随访行PSG监测,平均1年7个月。术后PSG监测AHI1.6~77.0次/h,平均(32.4±20.7)次/h;LSaO2为0.59~0.95,平均0.84±0.12。一、uppp手术对osags患者有一定的疗效以AHI评价病情严重程度的变化,结果显示手术前后差异有统计学意义(u=5.473,P=0.000),术后睡眠呼吸暂停和低通气明显减轻,提示UPPP手术对OSAHS患者有一定的总体疗效。66例患者中,无病情加重者;病情无明显变化29例;37例病情得到缓解,占56.1%。二、有舌体基肥的期患者期患者术前病情程度较为严重术前OSAHS严重程度(以AHI评价)在Ⅰ期与Ⅱ期患者之间的差异有统计学意义(Wilcoxon法检验,u=2.494,P=0.013),提示:有舌体肥厚的Ⅱ期患者(腭舌平面3~4级)术前病情程度较为严重。而扁桃体0~1级与2~4级患者之间的差异无统计学意义(Wilcoxon法检验,u=0.472,P=0.637),提示:病情严重程度与扁桃体大小无明显关系。三、手术成功标准疗效评定根据杭州标准,结合国外资料,以术后AHI<5次/h,并且LSaO2>0.90,症状基本消失为治愈(1例);术后AHI<20次/h并且较术前下降≥50%,症状明显减轻为手术成功(24例,36.4%);术后AHI>20次/h,但较术前下降≥50%为显效(17例,25.8%);术后AHI下降≥25%,伴症状减轻为有效(9例,13.6%);术后AHI下降<25%,症状无明显变化为无效(15例,22.7%)。1.使用ahi评估osha患者的严重程度结果表明,UPPP手术疗效与术前AHI严重程度未见有明显关系(表3)。2.症的严重程度结果表明,UPPP手术疗效与术前低氧血症的严重程度未见有明显关系(表4)。从表3和4中可以看到,部分重症OSAHS患者亦可通过UPPP手术取得良好的治疗效果。3.术前bmi分类分析了osahs患者的upp手术效果表5结果表明,与BMI<30kg/m2的患者相比,BMI≥30kg/m2的病态肥胖者UPPP手术疗效欠佳。4.不同分级患者uppp手术疗效的比较分析数据见表6。不同临床分期(Ⅰ期与Ⅱ期)之间的比较(Wilcoxon法检验):UPPP手术疗效在有无舌体肥厚的两组患者之间差异有统计学意义(u=3.113,P=0.002),舌体肥厚的患者(Ⅱ期)UPPP手术疗效明显较差。不同扁桃体分级(Ⅰa+Ⅱa与Ⅰb+Ⅱb)之间的比较:UPPP手术疗效在不同扁桃体分级的两组患者之间差异有统计学意义(u=3.656,P=0.000),扁桃体2~4级的患者(Ⅰb+Ⅱb)UPPP手术疗效明显优于0~1级患者(Ⅰa+Ⅱa)。将患者进一步分层后分析:扁桃体0~1级的两组患者(Ⅰa与Ⅱa)之间手术疗效的差异无统计学意义(u=1.827,P=0.068),提示:扁桃体0~1级的患者无论有无舌体肥厚,UPPP手术疗效均不佳,病情无明显改善;在扁桃体2~4级的两组患者(Ⅰb与Ⅱb)中,无舌体肥厚的患者(Ⅰb)UPPP手术疗效明显优于有舌体肥厚者(Ⅱb),差异有统计学意义(u=4.088,P=0.000)。UPPP手术成功率比较(四格表确切概率法):在Ⅰa与Ⅰb之间差异有统计学意义(P=0.0064),Ⅰb疗效优于Ⅰa;Ⅱa与Ⅱb之间差异无统计学意义(P=0.5839);Ⅰb与Ⅰa+Ⅱa+Ⅱb之间差异有统计学意义(P=0.0000)。提示:由单纯扁桃体肥大引起口咽腔狭窄的OSAHS患者是UPPP最佳手术适应证,患者可以通过UPPP手术使病情得到缓解,Ⅰb期患者UPPP手术成功率(70.4%)明显高于其余各组。osacs患者的uppp适应证目前,可供OSAHS患者选择的治疗方案仍然有限,减肥和行为治疗仅适用于极少数患者;正压通气治疗虽有较高的成功率,但部分患者因耐受性差而受到限制;UPPP手术通过切除肥大的扁桃体及部分肥厚的软腭组织,解除口咽腔解剖性狭窄;通过清除腭帆间隙内脂肪组织,缝合牵拉咽部软组织,降低悬雍垂及软腭的顺应性和易塌陷性,是目前外科的主要治疗手段。但引起口咽腔狭窄的结构主要有三方面:①扁桃体肥大;②长期打鼾导致的软腭、悬雍垂肥厚过长;③肥胖导致的咽侧壁增厚、肥胖及颌面骨结构等导致的舌体肥厚。众所周知,UPPP手术主要针对口咽腔狭窄引起上气道阻塞的OSAHS患者,但如何利用临床常规检查初步确定阻塞部位局限于口咽部是一个值得探讨的问题。OSAHS病因复杂,手术治疗前既要定性,又要定位。定性诊断主要依靠PSG判断阻塞性质和严重程度;定位诊断可了解患者的阻塞发生部位、引起阻塞的异常结构等,有助于有针对性地制定手术方案。目前定位诊断技术尚处于探索阶段,远不如PSG成熟。大量有关OSAHS阻塞部位的检测方法,如:头颅侧位X线摄片、上气道CT或MRI、纤维鼻咽喉镜等,因花费较大,操作复杂,分析困难,可以作为研究手段,但是难以成为UPPP手术适应证的常规选择工具,在临床的实际应用价值有限。目前,对疾病诊断和手术适应证的选择尚缺乏可重复的、客观的体格检查指标。2002年杭州标准提出OSAHS患者UPPP手术适应证为:阻塞平面在口咽部,黏膜组织肥厚致咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长,扁桃体肥大或Ⅳ型(鼻咽、口咽、下咽均有狭窄或有两个以上部位狭窄)中以口咽部狭窄为主者。但它存在3方面局限性:1.对引起口咽腔狭窄的重要因素——舌体、咽侧壁肥厚缺乏描述。虽然,从解剖学角度分析:舌体组织不能归属于口咽腔,并且UPPP手术不能解决舌平面的阻塞,但舌体肥大是影响UPPP手术疗效的重要因素,是探讨UPPP手术适应证不应回避的问题。2.对口咽腔狭窄与软腭、悬雍垂肥厚的因果关系缺乏认识。本组71.2%的患者通过手术前3~5d雾化吸入和正压通气治疗消除打鼾和张口呼吸等刺激因素,悬雍垂、软腭等软组织充血水肿明显减轻,因此软腭和悬雍垂的充血肥厚可能是长期打鼾导致的结果,并不是引起阻塞的主要原因。3.体格检查的可重复性缺乏规范化的诊断标准,使临床资料的分析和交流存在一定困难。虽然,UPPP手术成功率的报道差异较大,但多因素分析表明:长期随访的手术成功率一直徘徊在40%左右,这与手术适应证选择不当有关。研究表明:UPPP术后60%的患者非但没有实际的改善,甚至可能加重病情。OSAHS患者口咽腔狭窄临床分期的确立,并不是替代客观的PSG检查和影像学研究,但它有助于避免在实际工作中继续使用诸如“咽腔狭小、悬雍垂肥大或过长、软腭过低过长,扁桃体肥大”等模糊、难以定性、难以重复、以医师主观经验为主的词汇和概念;为OSAHS患者诊断标准的统一、治疗方法的选择和治疗结果的评估提供重要的参考标准。1985年Mallampati等提出以腭舌平面的相对位置作为气管内插管难易程度的重要预测因素;1999年Friedman等将腭舌平面分级用于推导的OSAHS患者病情严重程度的评分;2002年Friedman等以腭舌平面分级、扁桃体大小和BMI为基础,对口咽腔狭窄程度进行的临床分期:Ⅰ期为腭舌平面1~2级+扁桃体3~4级,并且BMI<40kg/m2;Ⅱ期为腭舌平面1~2级+扁桃体0~2级,以及腭舌平面3~4级+扁桃体3~4级;并且BMI<40kg/m2;Ⅲ期为腭舌平面3~4级+扁桃体0~2级;或单纯BMI>40kg/m2的患者。将UPPP手术结果分为成功和失败。手术成功的定义是:AHI降低50%,术后AHI<20次/h;AHI降低50%,术后AHI<10次/h。1期患者手术成功率为80.6%,应选择UPPP手术;2期患者为37.9%;3期患者为8.1%,不能选择单纯UPPP手术治疗,应同时考虑颌面部和舌根前移手术。2004年Friedman等在UPPP手术的基础上,对2和3期OSAHS患者进行舌根组织射频消融术,术后随访6个月,2期患者手术成功率由37.9%提高到74.0%;3期由8.1%提高到43.8%;总体成功率由40%提高到59.1%,使手术失败的患者明显减少。Friedman对口咽腔狭窄进行的临床分期是以UPPP手术疗效为基本依据,FriedmanⅠ期、Ⅲ期患者,分别与本研究Ⅰb期和Ⅱa期基本对应;FriedmanⅡ期与本研究Ⅰa期和Ⅱb期相对应。本研究以有无舌体肥厚为基本出发点,初步确定阻塞部位是否局限于口咽部,与前者相比,分期更为细致,方法更为直观,易于临床操作。目前普遍存在的误解是:UPPP手术40%的成功率主要针对轻度OSAHS患者。因此,手术治疗主要推荐给轻、中度患者。本组中重度OSAHS患者占83.3%(55/66),UPPP手术总体疗效尚可,手术成功率总体达到37.9%(25/66);UPPP手术疗效在病情严重程度(术前AHI、LSaO2)不同的患者之间差异无显著性,与国外同类研究结果基本一致。Friedman等认为:BMI>40kg/m2的Ⅲ期患者手术疗效不佳,可作为疗效分析的独立预后因素。本组66例患者BMI为23.5~38.0kg/m2,其中BMI<30kg/m2的患者UPPP手术疗效优于BMI>30kg/m2组。原因在于:肥胖即BMI增高是导致欧美人群OSAHS发病并影响UPPP手术疗效的主要因素,但亚洲人种由于颌面骨结构导致的口咽腔狭窄、上气道阻塞是OSAHS发生的重要原因。舌体肥厚是引起口咽腔狭窄并影响UPPP手术疗效的重要因素。本组研究以有无舌体肥厚为基本出发点,将患者口咽腔狭窄的程度分为临床Ⅰ期与Ⅱ期;腭舌平面3~4级的Ⅱ期患者有明显的舌体肥厚,说明上气道的阻塞部位不是单