诊断学-诊断学绪论及基本检查法

诊断学绪论定义：运用医学基本理论、基本知识、基本技能和诊断思维对患者提出诊断的一门学科。地位：是一门必修课，是连接基础医学与临床医学的桥梁，是学习掌握临床医学的基础，是打开临床医疗的钥匙。

“临床医学首重诊断”

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诊断学（Diagnostics）1.病史采集2.常见症状3.体格检查4.体征诊断学的学习内容5.实验室检查6.辅助检查7.病历书写8.临床诊断思维定义：即问诊，通过收集资料，了解疾病发生、发展过程。最基本的一项临床技能。意义：详细的病史采集+全面系统的体格检查，可得到初步诊断。注意事项：态度和蔼、尊重患者、条理清晰、系统全面。1.病史采集（historytaking）患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如发热、瘙痒、疼痛、咳嗽、恶心、呕吐、心悸、气短、胸痛、呼吸困难、腹痛、眩晕等。有些疾病的早期可以没有任何症状，例如恶性肿瘤。2.症状（symptom）系统的观察和检查，揭示正常和异常征象。视诊、触诊、叩诊、听诊。全面、系统、准确，不遗漏重要征象。

既能获得准确结果，又不使患者感到难受。3.体格检查（physicalexamination）通过体格检查发现的异常征象，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音、肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存在。有些异常既是症状，也是体征，如皮肤黄染、皮疹、发绀、水肿、包块等。4.体征（sign）对血液、体液、分泌物、排泄物、细胞和组织标本等进行检查，获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。实验室检查结果与临床表现不符，同时存在假阳性及假阴性结果，应结合临床慎重解释结果或进行必要的复查。5.实验室检查（laboratoryexamination）心电图；影像学检查：X线片、CT、MRI、超声等；功能检查：肺功能等；内镜检查：胃镜、肠镜、支气管镜等；各种诊断操作技术，有针对性的选用，为诊断提供依据。6.辅助检查（assistantexamination）是医疗工作的重要内容，必须学习及初步掌握的基本技能。学术要求、格式要求、内容要求。具有法律效力的医疗文书，重视相关规章制度和法律要求。真实、及时、规范。医患关系，保护自己。7.病历书写思维技能。对获取的各种资料进行分析、评价、整理，以达到提出诊断的目的。在实践中积累经验、不断提高。教学查房。8.临床诊断思维1.正确理解诊断学课程学习的主要任务；2.诊断学学习的基本方法；3.反复实践和不断总结提高的重要性；4.与学习临床各学科的关系；5.重视诊断学的基本知识、基本理论和基本技能；6.综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终；7.诊断学课程是学习人文医学的重要时机。诊断学的学习方法1.去粗取精、去伪存真。2.通过理论学习和反复实践，逐步获得。3.临床诊断；功能诊断、影像学诊断；病理学和病原学诊断。（治疗方案、预后）4.诊断应基于最新证据。5.将感性认识上升为理性认识，“据已有资料推理”。建立正确的诊断思维学习诊断学的要求问诊：独立、系统、有针对性；体格检查：规范手法，系统、全面、重点、有序；掌握常用实验室检查项目的选择依据；掌握心电图机的操作及图像分析；病历书写：真实、及时、规范；提出初步诊断。基本方法体格检查定义：运用感官及借助简便的检查工具，了解和评估人体状况的最基本的检查方法。原则：1.尊重患者、态度和蔼；2.全面系统、按顺序进行；3.掌握规范、正确检查手法；4.对照检查、注意复查。体格检查视诊inspection触诊palpation叩诊percussion听诊auscultation嗅诊olfactoryexamination基本检查方法视诊包括：一般视诊和局部视诊。一般视诊：性别、年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、姿势、步态。局部视诊：皮肤、粘膜，眼、耳、鼻、口、舌，胸及腹部外形，四肢、肌肉，脊柱及关节。第一节视诊被检查部位应充分暴露、注意保护患者隐私在自然光线下进行仔细、全面，避免视而不见注意事项自我介绍、取得患者配合；注意保护患者隐私，充分暴露被检查部位；消毒、避免交叉感染，口罩、手套；手法轻柔，避免重复及遗漏，避免反复翻动患者。注意事项医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断进一步检查视诊发现的异征象：包块大小、轮廓、硬度、触痛、移动度等明确视诊不能明确的体征：温度、湿度、震颤、波动、压痛、摩擦感。第二节触诊浅部触诊法（lightpalpation）深部触诊法（deeppalpation）深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法一、触诊方法方法：将一手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。适用于：体表浅在病变（皮下结节、包块、软组织、关节腔积液、肿大的浅表淋巴结等）；腹部有无压痛、抵抗感（腹膜炎）、搏动（腹主动脉搏动）、包块（卵巢囊肿）、肿大的脏器（肝、脾肿大）。腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。浅部触诊法检查方法：用单手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压达深部。适用于：检查和评估腹腔病变和脏器情况。腹部深部触诊法触及的深度常在2cm以上。深部触诊法1.深部滑行触诊法：检查方法：被检查者平卧屈膝、放松腹肌，检查者右手并拢二、三、四指放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在包块上作上下左右滑动触摸。应用：检查胃肠道病变、腹腔深部包块。2.双手触诊法：检查方法：用左手置于被检查脏器或包块背后部位，并向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。应用：检查肝、脾、肾、腹腔肿物。3.深压触诊法：检查方法：以一或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。应用：胆囊压痛点、阑尾压痛点、输尿管压痛点。反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重，察看面部表情。4.冲击触诊法：右手并拢的示、中、环三个手指取70-90o角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。应用：大量腹水时肝、脾、腹腔包块难以触诊时。自我介绍、告知触诊目的、取得患者配合。手温暖，手法轻柔，随时观察病人表情。恰当的体位，通常仰卧位，必要时需侧卧位。从无病部位向有病部位。排空尿便、手脑并用。二、触诊注意事项定义：用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的方法用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应叩诊方法：直接叩诊法间接叩诊法。第三节叩诊适用于：肺尖宽度肺下界位置胸膜病变胸腔积液心界叩诊肝浊音界的叩诊腹部移动性浊音的叩诊等。（一）直接叩诊法：定义：右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍起的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。应用：胸、腹部面积较广泛的病变如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。一、叩诊方法叩诊肺部叩诊棘突（二）间接叩诊法：手法：左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，且对被检查部位的活动较敏感。叩诊时被叩击部位产生的反响取决于被叩击部位组织或器官的致密度、弹性、含气量、与体表的间距分类：清音、浊音、实音、鼓音、过清音二、叩诊音的种类和性质清音：振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐音。正常肺部的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。浊音：音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐音。叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。

正常：心或肝被肺段边缘所覆盖的部分病理：肺炎(肺组织含气量减少)实音：音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音。叩击实质脏器产生。

正常：叩击心和肝等所产生的音响。病理：见于大量胸腔积液或肺实变等。鼓音：如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长。叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。

正常：胃泡区和腹部。

病理：肺内空洞、气胸、气腹等。过清音：介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音。

正常：无。

病理：肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。人民卫生出版社：正常胸部叩诊音叩诊音及特点叩诊音音响强度音调持续时间正常出现部位清音强低长正常肺浊音较强较高较短心肝被肺覆盖部分鼓音强高较长胃泡区、腹部实音弱高短实质脏器过清音更强更低更长正常人不出现环境安静。适当体位。对称部位的比较和鉴别。注意音响变化，震动感差异。操作规范，用力均匀适当。三、叩诊注意事项定义：是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。分类：直接听诊法

间接听诊法第四节听诊环境：安静、温暖、避风。体件直接接触皮肤。正确使用听诊器。注意力集中。听诊注意事项定义：通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间的关系的一种方法。呼吸——刺激性蒜味：有机磷杀虫药中毒

烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒

氨味：尿毒症肝腥味：肝性脑病第五节嗅诊汗液——酸味：风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物特殊的狐臭味：腋臭痰液——恶臭味：厌氧菌感染（支扩、肺脓肿）血腥味：大量咯血呕吐物——酸味：幽门梗阻或贲门失弛缓症