非穿透性小梁手术联合羊膜植入物治疗青少年型青光眼

非穿透性小梁手术联合羊膜植入物治疗青少年型青光眼

非透性小梁移植（npts）以特定的优势和满意的效果为基础，是治疗核电站发育性蓝眼睛疾病的有效手术方法之一。但存在植入物来源受限、价格昂贵,且降解后巩膜间腔的组织替代物尚未解决等问题,在一定程度上限制了该手术的普及。近年来,随着羊膜移植重建眼表术的深入开展,发现羊膜组织具有减少局部炎性反应、减少血管化和瘢痕形成的作用,且无明显的毒副反应。因此,我们自2000年3月始,对26例(32只眼)诊断为青少年型青光眼的患者实施NPTS联合羊膜植入术,取得了较好的临床效果。数据和方法一、不同性别眼压药的年龄分布对2000年3月至2002年4月间收住我院眼科的26例(32只眼)青少年型青光眼患者进行NPTS联合双层羊膜植入术治疗。其中男性20例,女性6例;年龄12～28岁,平均(21.4±4.7)岁;双眼6例,单眼20例。术前应用降眼压药物2～5种,平均3.2种,包括单独使用或联合应用缩瞳剂、β-受体阻滞剂、肾上腺素能神经药物、前列腺素制剂、碳酸酐酶抑制剂等药物。应用日本Topcon公司生产的CT-60型非接触式眼压计测量眼压。用药后眼压15.6～38.4mmHg(1mmHg=0.133kPa),平均(28.6±7.3)mmHg。术后随访时间3～13个月,平均(8.3±4.2)个月。二、手术方法1.u3000表1.做以上穹隆为基底的结膜瓣和长约5.5～6.0mm、宽约4mm、厚约1/3～1/4巩膜厚度的矩形巩膜瓣,剖入透明角膜约1.5mm深度。2.黑色fig膜组织的测定在巩膜瓣下的深层巩膜床上,勾画出约4mm×3mm大小的梯形深层巩膜瓣切口,然后从其顶部开始向前剖切(深度保持在仅能隐约透见黑色睫状体的菲薄巩膜组织)。经白色的巩膜突至灰白色的Schlemm管外壁组织,暴露Schlemm管腔及小梁网,继续向前沿透明角膜的后弹力膜前水平剖切约1.0mm,然后切除该深层巩膜-角膜瓣组织,并撕除残存的Schlemm管外壁及构成Schlemm管内壁的邻管组织(即内皮部小梁网),保留由角巩膜小梁网及葡萄膜小梁网与后弹力膜组成的小梁网-后弹力膜窗,可见房水不断缓慢渗出。3.羊膜片的制备选取经术前常规实验室检查,排除传染性肝炎(甲、乙、丙型肝炎)、艾滋病、巨细胞病毒及其病毒携带者(抗体阴性)等的产妇,于剖宫产后获取胎盘,用抗生素生理盐水溶液反复浸泡冲洗(含青霉素0.4U/L,链霉素0.4U/L)后,剥离羊膜与绒毛膜组织,将羊膜上皮面向上贴附于手术贴膜纸上,剪成2cm×2cm大小,置于50%DMEM液中(DMEM培养液∶纯甘油=1∶1),于-80℃冰箱中保存1周后备用。手术时取出,自然解冻后,用2.0U/L庆大霉素平衡液反复冲洗,将单层羊膜的粗糙面相贴,使其光滑面(上皮面)朝外,修剪成3mm×2mm×5mm的羊膜片,置于巩膜床上,梯形植入物的底边置在Schlemm管基底部,两边被巩膜瓣完全覆盖,顶边置在巩膜瓣顶部的外侧,并露出瓣外1mm。用10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣5针(两角及两侧松弛缝合各1针,顶部1针连同植入物的顶边一起缝合固定)。4.前房及前房术后1周每天检查患者视力、眼压、滤过泡、前房反应、前房形成情况及并发症。出院后每周检查术眼,术后1个月加做术区前房角镜检查,并定期随访。三、患者视力及眼压变化比较本研究所得数据均采用SPSS统计软件进行统计学处理。患者术前后视力变化比较和术后不同时期视力分布差异,采用McNemarχ2检验;术前后眼压比较,采用自身对比t检验。术前后用药种数比较,采用符号秩和检验。结果一、手术前后的视觉变化1.眼间距0.650.300.提取以患者最佳矫正视力为准,分为4级:<0.05者5只眼,0.05～0.30者12只眼,0.40～0.60者9只眼,0.70～1.00者6只眼。2.术后患者视力患者视力增进2行(Snellen视力表)以上者为改善;下降2行以上者为减退;术后与术前视力相同或变化少于2行者为视力不变。术后第1天有28只眼视力减退(87.5%),4只眼视力保持不变,可能是由于术后的炎性反应和手术引起的不同程度散光所致。术后2周时大部分患者恢复术前视力(75%),6只眼视力较术前减退。术后1个月时患者视力趋于稳定(与术后3、6、9个月的视力大致相同),视力无变化者27只眼(84.4%),视力改善者3只眼,视力减退者2只眼。术前与术后1个月的视力差异无显著意义(χ2M=0.8,P>0.05)。二、两组患者术后眼压及用药种数情况对比将患者术后不同随访时间的眼压及用药种数按寿命表法绘制成线图,发现曲线较术前变低,表明患者术后眼压较术前降低(图1),用药种数减少(图2)。将患者术后平均眼压(15.7±3.7)mmHg,与术前平均眼压(28.6±7.3)mmHg相比较,经自身对比t检验,差异有显著意义(t=4.82,P<0.01)。术后用药0～2种(平均0.8种),与术前用药2～5种(平均3.2种)相比较,经符号秩和检验,差异有显著意义(t=128,P<0.01)。三、眼睛内反应患者术后均无明显前房炎性反应、前房变浅、脉络膜脱离等并发症发生。6只眼有少量前房积血,3～5d后自行吸收。四、泡沫及术区前室角显微镜的检查1.有功能性滤过泡患者术后均形成滤过泡,随访时25只眼(78.1%)有功能性滤过泡,其中6只眼(24.0%)用药后眼压正常,19只眼(76.0%)无需用药眼压即保持正常。7只眼(21.9%)滤过泡消失,6只眼用药后眼压正常。2.前房角显微镜检查可见手术区后弹力膜及残存小梁网变薄,有5只眼可见小梁网处有微穿孔。非穿透性深层巩固膜的手术方法联合羊膜植入术青少年型青光眼对药物反应差,手术效果也不理想。外路小梁切开术及房角切开术远期效果难以肯定。曾有文献报道,手术后1年随访的失败率>80%。而Cairns(1968)设计的巩膜板层下小梁切除术及其以后的不断改良,使全厚层巩膜滤过术发展至具有防护作用的巩膜瓣滤过术,并成为传统的标准滤过性手术。然而无论是传统的小梁切除术或是具有可拆除巩膜缝线和术后激光松解缝线的现代小梁切除术,由于术中穿透前房,扰动了眼内组织的生理状态,术后具有诸如浅前房、前房出血、虹膜炎性后粘连、恶性青光眼、白内障加重、滤过泡相关并发症等缺点。虽然抗代谢药物如5-氟尿嘧啶、丝裂霉素C等的应用,在一定程度上缓解了瘢痕的形成,但由于其固有的毒副作用,使手术效果的可重复性和安全性仍未能令人满意。为改进这些缺陷,迫切要求眼科学者们设计一种尽量减少扰动眼内组织,又能起到房水外引流作用的新手术方法。Krasnov最早提出窦小梁切开术,但因未将Shlemm管整层外壁切除,手术成功率不高。Zimmerman等介绍了另一技术,即外部小梁切除术(撕除Schlemm管内壁及邻管组织)。Stegmann等发现后弹力膜可渗透房水,并建议在做深层巩膜切除时,部位要靠前并沿前部小梁膜向前剥离,越过Schwalbe线及暴露后弹力膜,其标志是见房水缓慢渗出(前窗开放)。Kozlov等、Mermoud和Schnyder及Sourdille等分别在深层巩膜切除床上放置胶原植入物及交链透明质酸生物胶,取得了满意疗效。因而使NPTS术逐渐发展完善,成为非穿透性深层巩膜切除术与外部小梁切除两种技术的最佳结合。特别是近几年NPTS术切除深层巩膜、角膜组织的深度日益精确,且切除后的组织间腔由生物相容性好的材料充填,从而使NPTS术的降眼压效果增强,而手术并发症显著减少,对视力基本无影响。NPTS术后房水引流可能存在的途径:(1)通过Schlemm管两断端,进入Schlemm管腔和房水静脉,经生理性的房水排出通道引流。(2)经巩膜间腔进入结膜下滤过泡,经结膜及表层巩膜血管吸收。(3)进入巩膜间腔的房水,经残留的薄巩膜床进入脉络膜上腔,经脉络膜血管吸收或经巩膜组织内新形成的房水静脉吸收。(4)通过葡萄膜-巩膜通道排出。(5)混合机制:即同时存在上述多种引流途径。本组患者均为青少年型青光眼,术前应用大剂量抗青光眼药物,眼压不能控制。经行NPTS联合双层羊膜植入术,效果满意。93.8%的患者眼压≤21mmHg。其中具有功能性滤过泡的占78.1%,较Mermound等所做深层巩膜切除合并胶原植入的成功率(69%)高,用药后成功率(95%)接近。表明NPTS联合羊膜植入术降眼压效果明显。羊膜作为植入材料,含有独特的结构,即无血管基质及厚的基底膜,且有以下优点:(1)材料容易获得,一个胎膜可提供约1500个移植片。(2)在甘油保存下,不含血管组织,不表达HLA抗原,无抗原性。因而术后极少发生免疫排斥反应。(3)羊膜基质中可能含有抑制成纤维细胞增殖和分化成纤维细胞的因子,从而可减少创面的瘢痕增生,同时具有清除炎性细胞、减轻炎性反应及血管化的作用。羊膜基质本身为一层胶原膜结构,无血管基质,可以隔开巩膜瓣和巩膜床创面,减缓了创面的纤维组织粘连和增生,从而延缓或减少纤维瘢痕组织形成。Fujishima等曾报告人眼小梁切除术