初治鼻咽癌单纯常规外照射放疗疗效分析

初治鼻咽癌单纯常规外照射放疗疗效分析

20世纪80年代，肿瘤的年生存率约为45%。近年来,随着放疗设备的进步和照射技术改进,临床治疗模式亦日渐规范化。为了解鼻咽癌常规放疗的疗效是否有所提高,我们将我院实行规范化治疗后行单纯常规外照射的934例鼻咽癌放疗资料进行了回顾性分析。临床数据1.病例选择性别及临床分期1999年1月1日至12月31日,在我院首次行常规放疗的原发鼻咽癌患者共1339例,其中,行单纯外照射放疗者934例,放疗+后装治疗者153例,放疗+化疗者252例。全部病例均经病理活检和CT或MRI确诊。本组934例中,男性676例(72.4%),女性258例(27.6%)。年龄最小13岁,最大78岁,平均年龄46.8岁,中位年龄46岁。病理类型:鼻咽低分化鳞癌917例,占98.2%;鼻咽泡状核细胞癌6例,占0.6%;鼻咽未分化癌6例,占0.6%;鼻咽高分化鳞癌2例,占0.2%;鼻咽腺样囊性癌2例,占0.2%;鼻咽乳头状腺癌1例,占0.1%。临床分期按1992年福州会议分期标准:Ⅰ期35例,占3.7%;Ⅱ期215例,占23.0%;Ⅲ期488例,占52.2%;Ⅳ期196例,占21.0%,其中Ⅳa期194例,Ⅳb期2例。T与N各期病例的分布情况见表1。2.电子线照射治疗934例均行单纯外照射放疗。照射技术与方法详见参考文献。第1段治疗采用低熔点铅挡块、等中心面颈联合野照射,36～40Gy/3.5～4周;第2段采用缩野技术,避开脊髓,照射至总量。对有口咽受侵者,第2段双侧面颈野包括口咽,其后界位于颈椎体后1/3,颈后三角区(即颈Ⅱb及Ⅴa区)用8～12Mev电子线照射20～24Gy/2～2.5周;对无口咽侵犯者,在第2段鼻咽给予双侧耳前野,颈部给予前分割野照射。鼻咽总剂量68～70Gy/7周,常规分割每天1次,2Gy/次,一周照射5d。对残留病灶再缩野推量10～16Gy。鼻咽部剂量:最低60Gy,最高88Gy,平均(69.1±3.6)Gy;60Gy≤DT≤70Gy,占83.8%,70<DT<80Gy占15.1%。颈部剂量:最低50Gy,最高82Gy,平均(60.2±6.7)Gy;颈淋巴结阴性者给予预防剂量50Gy,阳性者给予60～70Gy,残留者给予局部推量6～10Gy;50Gy≤DT<60Gy占31.3%,60Gy≤DT≤70Gy占63.8%。3.放疗结束至中位随访时间自放疗开始之日起计算,随访最短1.4个月,最长56.1个月,平均随访时间为(35.7±13.1)个月,中位随访时间40个月。对放疗结束至6个月内,鼻咽和(或)颈淋巴结仍有残留者,评价为局部未控;对放疗后肿瘤全消持续超过6个月,鼻咽和(或)颈淋巴结再次出现病灶者,评价为局部复发。4.统计方法本研究采用SPSSWIN11.0软件,生存分析采用Kaplan-Meier方法,各期生存率比较采用Logrank检验。结果1.疗效判定结果全组及各期的1,2,3,4年各项生存率见表2。各期的总生存率(χ2=29.7,P=0.0000)、无瘤生存率(χ2=34.4,P=0.0000)、无转移生存率(χ2=34.4,P=0.0000)和无复发生存率(χ2=27.1,P=0.0000)结果显示,其各期差异均有统计学意义。2.局部未控病例和复发病例都有鼻牙、颈淋巴结残留全组病例放疗后的总失败率为30.9%(289/934),其中放疗结束后肿瘤有残留者136例,总残留率为14.6%;4年复发67例,占7.2%;远处转移86例,占9.2%。在局部未控的病例中,鼻咽残留29例,占3.1%;颈淋巴结残留89例,占9.5%;鼻咽+颈淋巴结残留18例,占1.9%。在复发病例中,单纯鼻咽复发41例,占4.4%;单纯颈淋巴结复发17例,占1.8%;鼻咽+颈淋巴结复发9例,占1%。复发时间最短为放疗后7.9个月,最长为放疗后49.7个月,平均(23.1±11.1)个月,中位复发时间为放疗后19.3个月。发生远处转移时间最短为放疗后2.1个月,最长为放疗后34个月,平均为(13.7±8.1)个月,中位转移时间为放疗后12.8个月。放疗的联合手术治疗乳腺癌常见性侵我国鼻咽癌常规放射治疗的5年生存率,现已达74%,本组的4年生存率为75.7%。放疗疗效提高的一个重要环节是影像技术的进步,如:使用CT做放疗计划比未用CT者治疗效果明显提高;改进照射技术,从面颈分野改为面颈联合野,以及常规照射剂量提高了15%～17%。放疗疗效提高的另一个重要环节则是加强放射治疗临床的质量控制与质量保证,执行规范化的治疗程序。我院从1997年开始实行规范化治疗,即对每一例鼻咽癌患者从制定放射治疗计划开始到放射治疗的全过程,均严格执行质量控制与质量保证。具体做法为:(1)结合CT或MRI确定临床TNM分期和个体化设置照射靶区;(2)根据不同临床分期,分别选择单纯放疗、放疗+后装和放疗+化疗的不同治疗模式;(3)全部患者的每个放疗计划均经过集体讨论确认;(4)每例患者在放疗前均拍摄照射野验证片。这些措施可以尽量避免不同医生由于对CT或MRI的阅片水平不同而导致的照射靶区遗漏或正常组织误照,并可及时纠正治疗计划参数的错误,确保了同一临床分期患者治疗结果的一致性。鼻咽癌常规放射治疗疗效提高的另一个因素,可能与缩短总治疗时间有关。在20世纪80年代之前,为了减轻患者口腔黏膜与皮肤的放疗毒性,鼻咽癌的常规放疗均采用分段放射治疗。即:第1段外照射40Gy/4周,休息4周后再做第2段26～30Gy/2.5～3周放疗,总治疗时间约70～76d。当时治疗的鼻咽癌患者5年生存率一直在45%左右。自从1988年Withers等提出放射治疗中的肿瘤干细胞出现加速再增殖和时间延长将导致肿瘤控制率减低的观点后,从90年代以来,各地普遍采用了不分段的连续照射(70Gy/7周),其总治疗时间仅50d左右。本组资料显示,患者的放射性毒性完全可以耐受,没有因为放疗所致口腔黏膜和皮肤的放射性毒性而中止放疗者。本组的4年生存率达75.7%,与张宜勤等报道的90年