ahh在麻醉后负荷及血浆渗透中的应用

ahh在麻醉后负荷及血浆渗透中的应用

急性高流量血液稀释（ahh）增加了总血容量。临床上，考虑到对身心健康的不利影响，大多数患者在服用麻醉后进行合理的安全治疗。在非麻醉状态下，重力滴注法适用于shh，以研究右心前负荷的影响，并简化ahh过程。1动-静脉穿刺后血压监测择期外科腹部手术成年患者22例,年龄48.3±10.1岁,体重69.5±17.9kg,ASAⅠ～Ⅱ;术前心、肺、肝、肾及凝血系统等未见异常,无AHH禁忌症,取消麻醉前用药。入手术室后取平卧位,常规局麻下右侧颈内静脉穿刺,置入双腔导管,连接压力换能器监测中心静脉压(CVP)。然后再以16G套管针开放一路上肢大静脉,并建立桡动脉平均动脉压(MAP)连续测量系统,持续监测CVP、MAP、EKG(Ⅱ导联)、HR及SPO2。由上肢贵要静脉以重力滴注法输入预定容量的6%贺斯溶液(HAES-steril,费森尤斯公司生产,德国)AHH扩容,扩容时定容不定压,重力下滴注自然完成,贺斯滴注时高度保持2米。全部病例以扩容程度分为两组:A组(n=12)预定容量为10ml/kg;B组(n=10)预定容量则为15ml/kg。动、静脉穿刺后静息10min记录基础数据,分别于AHH前、30和60分钟为时间点读取血流动力学指标,同时采取血样标本查血常规和生化全套,比较CVP、MAP、HR、Hct、Hb、电解质和血浆渗透压的变化,CVP、MAP、HR取值时采用1min内3次读数的均值,研究过程中避免各种不良刺激。所有数据以均数±标准差(X¯¯¯±SD(X¯±SD)表示,组间X2齐性检验,自身对照和组间成组配对t检验,p<0.05为有显著性差异。2ahh前后两组血浆渗透率的变化(1)两组年龄、身高、体重和性别比例等未见显著差异(P>0.05),见表1。(2)AHH时间,A组为29.1±6.7分,B组为47.3±8.8分(P<0.01)。(3)AHH期间,两组MAP有渐高趋势,HR变化较小,两者变化平均幅度均小于基础值15%。CVP随着扩容容量的增加逐渐升高,AHH后60min时A组由2.7±1.4cmH2O升高至7.3±2.6cmH2O,差别有意义(P<0.01)。而B组的CVP变化较大,由2.3±1.5cmH2O升高至9.7±2.9cmH2O,差别显著(P<0.01)。组间比较时CVP在AHH前无差别(P>0.05),见表2。(4)相对于A组,B组的Hct、Hb值在AHH后均有更大程度下降,Hct分别由112±13g/L和36±6%降低至91±7g/L和27±3%(p<0.01)。而Hb则分别由121±12g/L和36±5%降低至82±6g/L和21±4%(p<0.01),见表3。(5)两组血浆渗透压在AHH前后分别为289±13mosm/L、281±17mosm/L和278±11mosm/L、272±11mosm/L,差别无统计学意义(P>0.05),见表3。(6)Na+、K+、Cl+、Ca++等电解质的变化无显著差异(P>0.05)。3麻醉前不同剂量贺斯的血液稀释能力HAES-steril(贺斯)是中分子量低取代级的第三代羟乙基淀粉,能有效扩容,血管内滞留时间至少8小时,血液稀释方案多以其作为血浆增容剂。以相同的Hct为血液稀释目标时,AHH相对于急性等容血液稀释(Acutenormovolemichemodilution,ANH)更简便、节约并减少污染机会。但AHH增加全身血浆容量,可能引起循环超负荷,文献中多在异氟醚吸入麻醉后进行,由于血管床扩张,能避免容量/容积比例关系失衡。AHH对血液动力学影响主要涉及扩容容量和速度两方面因素,其中以扩容速度为重。为排除速度因素,本文中以重力滴注法进行AHH,输注速度相对固定,对右心前负荷的影响主要是扩容容量。生理状态下成人血容量约为70ml/kg,输入10～15ml/kg的贺斯使全身血容量增加15%～25%,必然增加心脏前负荷。B组(15ml/kg)扩容量较大,AHH的耗时明显大于A组,多数均能在40min内完成。在AHH前30min,由于输注速度相似,两组在单位时间内进入循环的增量贺斯差别较小,CVP虽有不同程度升高,但组间比较差异尚小。60min时B组的CVP升幅明显高于对照组,提示升高幅度与贺斯容量相关。董庆龙报道麻醉后以输液泵在60min内输入不同单位容量的贺斯,认为提高输注速度能加快稀释过程,但循环功能受影响程度加重,即使如此20ml/kg仍为安全,本研究中全部受试者的CVP升高并未超过警戒值,无特异主诉。临床工作中,麻醉至手术的时间通常是较为短暂的,要争取在手术前达到预定的血液稀释目标,在全麻后进行AHH难免要增加容量扩张剂的输入速度,即使在全身血管充分扩张后,较大的扩容速率仍显著加重心血管功能的负荷。AHH在麻醉前即开始,重力滴注能适当延长时间,通过降低扩容速率减轻右心前负荷,虽然全身血管扩张程度有限,由于机体代偿能力巨大,使心血管系统能较好适应一定限度内全血容量的增加,同样可在手术时达到满意的血液稀释目标。不同单位容量的贺斯输注达到的血液稀释程度也不同,研究中贺斯10ml/kg时Hct平均能降至27%,15ml/kg时Hct则降低至20%,通常机体最合适的Hct是28%,因而贺斯使用10ml/kg即能满足。进一步减少术中红细胞的丢失,Hct可降至25%以下,此时贺斯的需要量则应适当增加,15ml/kg的用量虽然患者可以耐受,但要面临右心前负荷更大幅度的增加。值得关注的是贺斯在应用后能产生进行性血液稀释并引起血浆胶体渗透压下降。AHH结束时的Hct和CVP值并非最终数值,有可能因进一步的血管外液体向血管内移动而有升高趋势。麻醉前的较低程度(10ml/kg)的AHH在手术的出血阶段可达到较大程度的稀释水平,也说明在术前以较大剂量的贺斯扩容达到预定目标时,一段时间后可能出现稀释过度和循环超负荷。研究认为,麻醉前10ml/kg的贺斯扩容对循环功能影响尚小,AHH后的进行性血液稀释能产生较理想的Hct水平。在正常的生理条件下,血管内外存在离子交流,跨血管壁的液体移动主要取决于血浆胶体渗透压。AHH以贺斯为血浆增容剂可能对胶体渗透压和晶体渗透压产生一定影响,胶体渗透压的临床测量殊为不易,我们的血液生化中的渗透压指标是血浆晶体渗透压,它相关于几种主要电解质和血糖水平。AHH中可能改变电解质水平的是直接或/和间接稀释作用,研究中10～15ml/kg的扩容下30min时电解质无明显差异,在AHH的60min时电解质仍无明显差异,提示不但HES直接稀释对其影响轻微,而且在贺斯进入血管后也未引起血管外组织间液向血管内移动,间接说明胶体渗透压在AHH过程中一定时间内能保持稳定,与AHH的速度或容量未见相关。但徐雪综述中对血液稀释的进行性问题的提醒值得注意。本文因条件限制,研究时间只有AHH的60min过程,有必要进行后续研究。4血浆初始负荷AHH选择贺斯10ml/kg已足够使国人达到较满意的