持续泵注盐水对预防及治疗硬脊膜穿破后头痛的疗效观察

持续泵注盐水对预防及治疗硬脊膜穿破后头痛的疗效观察

硬脑膜穿刺是椎管内麻醉最常见的并发症之一。硬脑膜穿刺后头痛的临床治疗（peph）。北京妇产医院椎管内麻醉硬脊膜穿破率为0.17%,远低于国内报道的0.27%~0.6%发生率。2003年~2005年首都医科大学附属北京妇产医院麻醉科采用硬膜外术后镇痛持续泵入生理盐水预防及治疗PEPH,取得了较为满意的疗效,现总结如下。1临床数据1.1病例选择及手术方式2003年1月~2005年10月首都医科大学附属北京妇产医院总计实施椎管内麻醉27097例,患者年龄23~66岁,ASAⅠ~Ⅱ级。发生硬脊膜穿破者46例,其中剖宫产术33例,分娩镇痛术4例;全子宫切除术5例,宫外孕行开腹探查术2例,卵巢囊肿剔除术2例。1.2术后处理及输注46例均采用腰-硬联合麻醉,穿破硬脊膜后将硬膜外针退出。A组(n=37)为硬膜外填充组,均换一间隙再次行硬膜外穿刺,确定在硬膜外腔后放置腰穿针,出现脑脊液后注入0.5%布比卡因1.5~3mL,并于硬膜外腔留置导管3cm;B组(n=9)为改行全麻组。A组于关腹膜前经硬膜外导管注入2%利多卡因5mL,5~10min后如无脊髓麻醉征象,经导管注入术后镇痛预充液10mL(吗啡2mg+氟哌利多1.25mg),观察20min无不良反应、无呼吸循环抑制者,再次于硬膜外腔注入6%羟乙基淀粉(HAES)20mL后接BaxterAP-Ⅱ型电子镇痛泵,行患者自控硬膜外镇痛(patientcontrollepidutalanalgesia,PCEA)。镇痛液为吗啡8mg+罗哌卡因200mg+氟哌利多5mg+0.9%NS共200mL,泵注模式选择背景剂量+患者自控(basaldose+patientcontrollanalgesia,BAS+PCA)输注,背景剂量3mL/h,患者自控输注量1mL/次,锁定时间30min,1h限量5mL。药袋内药液用尽后再次配注时仅用生理盐水200mL,设定模式不变。硬膜外填充4d的患者无症状或症状轻微者可拔除硬膜外导管,症状严重者可延长至6d拔管;每日清洁消毒穿刺处并更换敷料。B组术后采用患者自控静脉镇痛(patientcontrollinjectedanalgeisa,PCIA)(镇痛液为舒芬尼50μg+恩丹西酮8mg+生理盐水至50mL),2mL/h,镇痛时间24h。1.3术后并发症及护理观察术后头痛的发生率、头痛发生时间、程度、与体位关系以及其他不良反应。头痛分级:轻度头痛:坐起时稍感头痛或颈部不适,卧位时症状消失;中度头痛:坐起时头痛剧烈,卧位时减轻或消失,患者能耐受,不用镇静剂或镇痛药;重度头痛:头痛剧烈,卧位时不能改善,需用镇静剂或镇痛药方能缓解。术后所有患者平卧72h,监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度;每日输液2500~3000mL,连续3d以上,且于排气后大量饮水。术后头痛剧烈者可对症给予镇痛剂,恶心呕吐者可给予止吐药。2硬膜外填充治疗后病例的并发症2组患者发生PEPH的程度和发生率的比较详见表1。A组37例经硬膜外填充的患者中有6例于术后1~3d发生头痛,经继续治疗,均于术后3~5d缓解;B组9例全麻病人于术后1~2d均发生不同程度的头痛,6例患者(包括5例重度头痛及1例中度头痛患者)愿意接受再次穿刺进行硬膜外填充治疗,且于接受填充治疗后1~3d头痛减轻或缓解。而未接受硬膜外填充治疗的3例患者中1例头痛持续7d,1例头痛长达10d。46例患者术后出现恶心呕吐者3例(PCEA1例,PCIA2例),皮肤瘙痒者1例(PCEA患者)。采用PCEA镇痛的患者术后VAS评分0~3分35例,4分2例;采用PCIA镇痛的患者术后VAS评分0~2分6例,3分2例,4分1例。所有术后镇痛患者均无发生呼吸、循环抑制。3讨论3.1妊娠合并穿破率高的病例数患者因素:患者脊柱畸形、硬膜外腔粘连狭窄、老年患者韧带钙化均是硬脊膜穿破的常见原因;此外,孕产妇发生硬脊膜穿破的病例较多(占总穿破率的80.4%),其原因为孕妇在妊娠后期为了维持体位的平衡,脊椎正常生理弯曲发生改变,腰椎向前凸的弯曲代偿性增大,加之孕妇体质量增加,脂肪组织重新分布,因此给椎管内穿刺造成困难。穿刺者的因素:初学者因技术不熟练易发生硬脊膜穿破,但多数硬脊膜穿破非技术问题,常因为麻醉医师穿刺时麻痹大意,进针过快、过猛所致。3.2peph的发生和原因PEPH是硬脊膜穿破后的最常见并发症,由于硬膜外穿刺针较粗(17~18号),硬脊膜穿破后破孔较大,因此症状往往较严重和持久。PEPH大多发生于术后1~3d,疼痛部位常在颈项和额部,疼痛特点是受体位改变影响,抬头或坐起时加重,平卧时减轻或消失。PEPH发生的主要原因是脑脊液外漏,脑脊液容量减少,颅内压下降,颅内血管扩张,小血管周围水肿刺激血管引起搏动性头痛。尤其当患者直立时脑脊液压力降低,脑组织下沉压迫枕部,牵扯12对颅神经和脑的支撑结构以及颅内血管导致头痛等症状。3.3硬膜外腔内腔压力预防与治疗常规处理为术后去枕平卧3d,静脉补液,头痛、恶心时给予镇痛药、止吐药对症治疗,但效果欠佳。其他预防及治疗PEPH的方法的报道已有多种,其中硬膜外腔血液填充被认为是一种效果确切有效的方法,其作用机制是:于硬膜外腔填充血液,在增加蛛网膜下腔脑脊液压力的同时血液可凝固形成“血补丁”堵塞硬脊膜上的破孔,防止脑脊液进一步外漏。但此方法操作较为繁琐,且有硬膜外腔血肿形成之顾虑,故临床对此方法仍有争议。本文介绍的方法是在硬膜外持续填充前先推注20mL6%羟乙基淀粉,由于6%羟乙基淀粉为中分子羟乙基淀粉,吸收速度较盐水慢,这样可在较长时间内使硬膜外腔维持一定的压力。加之此后持续的硬膜外泵注生理盐水既可增加硬膜外腔压力以提高脑脊液的压力,又可减少硬膜外腔与蛛网膜下腔间的压力差以减少脑脊液的进一步丢失。此外,对硬脊膜穿破后存在潜在性全脊麻问题也应加以重视,本文中46例患者硬脊膜穿破后均改行上一个间隙硬膜外腔放置硬膜外导管,使注药部位远离穿破点,减少药液漏入蛛网膜下腔以及导管从硬脊膜破口误入蛛网膜下腔的可能性。本方法通过硬膜外腔泵注镇痛液,在起到良好镇痛作用的同时也能预防和治疗硬脊膜穿破后头痛;吗啡用于硬膜外术后镇痛主要是通过硬脊膜渗透入蛛网膜下腔直接作用于脊髓后角阿片受体而达到镇痛的效果。有实验证明,硬膜外每日应用吗啡的安全有效剂量为(3.90±0.89)mg,本方法设定的每日吗啡泵注量为(2.88~3.84)mg,因此在达到有