先天性融合的上颈椎疾病后路手术位置选择

先天性融合的上颈椎疾病后路手术位置选择

上颌骨疾病，尤其是颅底塌陷和有机植物区系位置障碍，通常伴有c2-3的先天性融合异常（c2-c3）。随着C2椎弓根螺钉的广泛应用,后路枕-颈或寰枢椎内固定成为治疗该类疾病的主要手段,多采用C2椎弓根螺钉进行固定,但文献报道C2/3先天性融合患者约有39.6%的C2椎弓根直径细小,置钉具有较高的风险。对C2/3先天性融合是否可采用C3椎弓根螺钉固定仍不清楚。我科从2007年以来,收治了28例上颈椎疾病合并C2/3先天性融合患者,根据术前薄层CT扫描和钉道测量结果,部分患者采用C3椎弓根固定,取得了较好疗效。本研究拟通过对该组病例的总结,探讨C2/3先天性融合患者行后路椎弓根螺钉内固定时置钉节段的选择。1数据和方法1.1伴私家车患者结构特征2007年1月~2011年6月,我科收治28例上颈椎疾病合并C2/3先天性融合患者,男16例,女12例,年龄24~64岁,平均46.4岁。其中颅底凹陷症伴寰枢椎脱位22例,主要表现为四肢麻木无力、行走不稳和枕颈部酸胀痛等,X线侧位片示寰齿前间距大于5mm,动力位片显示寰枢椎不稳;MRI检查发现10例合并颈段或颈胸段脊髓空洞,14例合并Ⅰ型Chiari畸形。齿状突骨折6例,均为AndersonⅡ型骨折,其中2例合并神经损伤症状,Frankel分级均为D级,1例合并C5椎体爆裂骨折。22例颅底凹陷伴寰枢椎脱位患者均伴有寰椎枕骨化,采用后路枕-颈固定融合术,6例齿状突骨折采用寰-枢椎或寰椎-下颈椎后路固定术。1.2c、c3腰椎弓根理想钉道的重建术前均采用三维CT行枕骨至C3的薄层扫描及重建:应用64排CT扫描机(LightSpeedVCT,GEHealthcare),连续0.625mm薄层扫描,扫描范围从枕骨至C3椎体下缘,将数据传输至工作站(AdvantageWorkstation,versionAW4.0,GEHealthcare)进行处理,重建出轴位C2、C3椎弓根理想钉道,即C2椎弓根钉道沿椎弓根轴线直至椎体前缘同时不超过C2上关节面;C3椎弓根钉道沿C3椎弓根轴线直至C3椎体前缘。横断位上双侧横突孔及椎弓根均显示较完整。测量椎弓根在横突孔内侧的最小宽度及椎弓根矢状位的高度(图1),将椎弓根钉道直径(高度或宽度)小于4mm定义为椎弓根细小,置钉具有较大风险。1.3腰椎弓根螺钉固定气管插管全麻,俯卧位,头部固定于Mayfeild头架上,行颅骨牵引,重量4~5kg,C型臂X线机透视,维持颈椎序列,SEP监护,常规暴露枕骨下部至C3椎板下缘,显露C2、C3椎板、关节突。根据术前钉道设计中测定的钉道直径大小(高度或宽度)决定椎弓根螺钉置钉节段:C2、C3钉道直径均大于4mm者根据术中情况酌情选择在C2或C3置钉;其中一个椎弓根直径小于4mm,则在另一椎体置钉;两个椎体同侧椎弓根直径均小于4mm,则将固定节段延长至C4。使用螺钉直径为3.5mm或4.0mm,长度24~28mm。C2置钉:用神经剥离子推开C2椎板上缘骨膜,显露C2关节突间部和椎管外侧壁,用复位钳夹住C2棘突左右轻微摇动并向下轻微按压C2椎板,帮助复位并固定好C2椎板和下关节突,用手锥或电钻沿钉道钻孔约20mm,双侧插入定位针,C型臂X线机透视,确定位置满意后用直径3.5mm丝攻攻丝,置入椎弓根螺钉,同法置入对侧螺钉,C型臂X线机透视确认。C3置钉:用神经剥离子显露C2峡部,探测椎管内侧壁的位置,C3关节突侧块外侧缘存在一个向内侧凹陷的切迹,椎弓根投影点恰位于该切迹的内侧,然后同上述置钉方法置入C3椎弓根螺钉。22例颅底凹陷症伴寰枢椎脱位患者行枕-颈融合固定,在枕骨隆突上下两侧分别完成2~3枚皮质骨螺钉固定,连接金属棒,14例合并Ⅰ型Chiari畸形患者行枕骨大孔开大术,其中5例行硬脊膜切开成形术。磨钻或骨刀处理植骨面,取自体髂骨骨粒植骨,放置引流管,关闭切口;6例齿状突骨折患者行后路寰-枢椎固定融合手术,按照谭明生法置入寰椎椎弓根螺钉,连接金属棒固定。1.4延长引流管应用抗菌素24~48h预防感染,术后48~72h拔除引流管,若发生脑脊液漏,延长引流管至术后8~10d拔管,引流口缝合1~2针。大多数患者术后2~3d可起床活动。2腰椎弓根螺钉固定28例患者中C2、C3椎弓根直径细小情况见表1。15例C2椎弓根直径小于4mm的患者中,10例采用C3椎弓根螺钉固定(图1),2例将细小侧的椎弓根螺钉置于C3(另一侧仍然固定于C2,即两个节段互补的方式固定),3例因同侧C2、C3椎弓根均细小,不适于置钉,固定于C4(图2)。12例C2、C3椎弓根直径均大于4mm患者中,6例固定于C2,另外6例固定于C3。1例患者因C3椎弓根细小而C2椎弓根不细小,固定于C2。椎弓根螺钉置于C27例(25%),C316例(57.1%),置于一侧C2和另一侧C32例(7.1%),置于C43例(10.7%)。手术均成功完成,3例患者术后出现脑脊液漏,予预防感染、延长引流管放置时间,术后8~10d拔除、缝合封闭引流口,无深部切口感染及颅内感染等并发症出现。术后1周均采用CT平扫复查,16枚C2椎弓根螺钉内壁穿破1枚,外壁穿破2枚,占19%;34枚C3椎弓根内壁穿破2枚,外壁穿破3枚,占14.7%,均无椎动脉及脊髓神经损伤。24例患者随访1.5~5年,平均3.2年,无内固定松动断裂及假关节形成发生。3讨论3.1c3腰椎弓根小目前C2/3先天性融合的固定方式主要有C2椎弓根螺钉固定、C2椎板螺钉固定[1、5]。Wang等测定了53例寰枢椎脱位合并C2/3先天性融合患者C2椎弓根及椎板的宽度及长度,并且与非C2/3先天性融合患者相比较,发现C2/3先天性融合组39.6%的患者C2椎弓根直径小于4.5mm,而对照组为9.1%,但所有患者C2椎板直径均大于4.5mm,作者提出C2椎板螺钉固定是一个可靠的选择,但椎板螺钉固定会减少植骨床面积、螺钉方向不平行,会导致枕颈固定的生物力学效应低于椎弓根螺钉固定。Wang等针对C2椎弓根直径发育细小的因素,采用直径为3.0mm的C2椎弓根螺钉、结合锚定于C3棘突的线缆连接双侧螺钉尾部加强,证实了其生物力学和临床应用的可行性,为克服C2椎弓根细小、常规置入3.5mm螺钉困难提供了一种选择。我们在临床工作中发现,当C2/3先天性融合C2椎弓根较细小时,较多的病例C3椎弓根螺钉并不细小。文献上对C2/3先天性融合患者C3椎弓根的测量及置钉可行性的报道较少。刘策等报道了17例先天性C2/3融合畸形患者融合椎的形态学特点,认为融合椎变异虽较正常椎体大,但多数病例应用螺钉内固定技术仍然是可行的。本研究发现椎弓根高度小于4mm的发生率较低,且所有存在椎弓根高度细小的椎弓根均同时合并有宽度细小,故而可以看出限制C2/3融合椎椎弓根螺钉置入的决定因素是椎弓根宽度。本研究发现C2椎弓根细小的发生率较高(53.6%),高于Wang等报告的比例(39.6%),这种差异可能与测量方法、病例数量和参考标准的选择不尽相同等因素有关。与此相反,作者发现C2/3先天性融合患者C3椎弓根细小的发生率为21.4%,显著低于C2。所以,尽管有较多患者C2椎弓根细小、置钉风险高,但C3椎弓根不细小,可行椎弓根螺钉固定。本组15例C2椎弓根细小的患者,10例可采用C3椎弓根螺钉固定替代。根据测量结果,本组78.6%的患者C3双侧椎弓根直径大于4.0mm,对于这类患者可采用C3椎弓根螺钉作为融合椎的固定方式。其优势主要包括:(1)C2/3先天融合,固定于C3不会增加运动节段的丢失;(2)C3椎弓根细小的发生率较C2低,在C3置钉的安全性及可行性更高;(3)由于C2椎弓根螺钉与金属连接棒的倾角较大,而C3椎弓根螺钉则相对水平,理论上固定于C3对螺钉的剪切应力更小,发生螺钉松动断裂的风险更低。3.2腰椎弓根螺钉的布置C2/3先天性融合后方椎板融合,C2椎弓根螺钉投影点的局部解剖标记存在,对于术前钉道设计证实C2椎弓根直径无发育细小时,可于C2置钉,术中用神经剥离子剥离C2椎板上缘显露椎弓峡部及椎管内壁,在直视下置入椎弓根螺钉。对于C3椎弓根螺钉的置入,由于C2、C3椎板关节突融合,C3椎弓根螺钉进钉点的选取较为困难,术中可以通过以下方法为C3椎弓根螺钉的置入提供参考:(1)显露C2峡部了解椎管内壁的位置;(2)显露C3关节突侧块外缘切迹,帮助确定进钉点;(3)应用磨钻或刮匙去除椎弓根开口处的椎板皮质,直接显露椎弓根进钉点;(4)术中应用C型臂X线机靶向定位监测。另外,该类患者合并一侧椎动脉优势或椎动脉内拐挤占椎弓根的位置时,会导致同侧C2及C3的椎弓根均细小。本组即有3例患者因此不适于C2或C3椎弓根置钉,需延长固定至C4。总之,由于C2