子宫肌瘤巡诊

子宫肌瘤巡诊Case

1妇科病房，2016-11-30朱**，52岁，G6P2，LMP：2016-11-10主因“经量增多、小便次数增多4月余”入院。现病史平素月经规律，初潮13岁，4-5天/30天，量中，痛经（+），VAS8-9分，生育后减轻4月前出现经量增多一倍，量最多时每日约5-7片夜用卫生巾，有血块，伴下腹不适、小便次数增加其他既往史2003年右侧副乳切除术二十余年前行负压吸引术流产4次余无殊个人史无殊婚育史G6P2两次分娩均为阴式分娩20余年前行负压新吸引术流产4次月经史初潮13岁，4-5天/30天，末次月经2016-11-10家族史无殊体格检查T:36.3℃P:74次/分R:20次/分BP:115/68mmHgSpO2:98%心肺腹（-）神经查体（-）专科查体外阴：（-）阴道：通畅宫颈：光滑，见3cm肌瘤宫体：中后位，如妊娠12周大小，质软双附件：未及明显囊实性占位三合诊：同上异常子宫出血经量增多P：子宫息肉经量增多PE：子宫增大BUSA：子宫腺肌症或腺肌瘤痛经、经量增多PE：子宫增大BUS、CA125L：子宫平滑肌瘤经量增多PE：子宫增大BUSM：恶性、不典型增生少见，主要表现为IMB、不规则出血BUS、肿瘤指标异常子宫出血经量增多C：出血性疾病经量增多PE：子宫增大如孕12周血常规、凝血功能可表现为经期延长、IMB需除外其他结构性因素规律性的血量增多？PE：子宫增大如孕12周BBT无相关病史E：子宫内膜局部因素O：排卵障碍I：医源性因素N：尚未归类异常子宫出血子宫息肉子宫腺肌症或腺肌瘤子宫平滑肌瘤恶性病变全身出血性疾病BUS肿瘤标记物凝血功能血常规评估血红蛋白辅助检查盆腔B超：子宫7.7*4.0*6.0cm，内膜厚约0.9cm，肌层回声欠均，可见多个低回声，较大者位于后壁，大小为7.1*7.2*7.5cm，向外侧凸，CDFI：内部血流丰富；双附件区正常。

HGB：129g/L凝血功能：（-）肿瘤标记物：（-）诊断和治疗子宫多发肌瘤黏膜下&浆膜下宫腹腔镜联合子宫多发肌瘤剔除术CASE

241岁，G0P0，未避孕未孕1年余；主因“尿频半年”入院Case2平素月经规律，4-6天/26天，量中，痛经（-），LMP：2016-11-19；半年前开始出现尿频，排尿后20min即有尿意，伴夜尿增多至2次/夜，无尿痛、排尿困难、便秘等；2月前体检超声:子宫多发肌瘤，后壁6.9×5.5cm，宫底5.3×4.0cm，左前壁外凸6.1×5.4cm及2.2×2.0cm。CASE

22016-10

TVS（我院）：子宫9.8×8.8×6.2cm，内膜厚度1.3cm，肌层回声不均，内见多个低回声，较大者位于左侧宫底5.8×5.8cm，右侧宫底6.8×5.2cm，宫底4.6×4.0cm，均向外突，CDFI：可见少许血流信号。左侧卵巢3.0×2.2cm，右侧卵巢未显示，盆腔未见明显游离液性暗区。2016-10（我院）：血常规（-）CA12519.5U/mL；激素六项：FSH5.83IU/L,E274.00pg/ml,P0.30ng/ml,T0.53ng/ml,LH2.81IU/L,PRL12.56ng/ml。CASE

2既往史、个人史、家族史：外祖母患子宫内膜癌，余无殊。查体：外阴：（-）；阴道：畅；宫颈：轻糜；子宫：前位，不规则增大如孕10w大小，左侧可及直径6cm突起，右侧可及直径5cm突起，质中，活动；双附件：未触及异常包块；三合诊：同前。病例特点本患者中年女性，隐匿起病，慢性病程临床主要表现为尿频及不孕查体：子宫不规则增大如孕10w大小，左侧可及直径6cm突起，左侧可及直径5cm突起，质中，活动；辅助检查：TVS示肌层多个低回声，较大者位于左侧宫底5.8×5.8cm，右侧宫底6.8×5.2cm，宫底4.6×4.0cm，均向外突CASE

2入院诊断多发子宫肌瘤子宫平滑肌瘤经量过多或经期延长盆腔压迫和疼痛输尿管、膀胱、直肠、下腔静脉对生殖功能的影响：不孕、流产等（主要是粘膜下肌瘤）子宫肌瘤病生理相关子宫肌层来源的良性平滑肌肿瘤可以局限于肌层也可以向粘膜、浆膜突出女性中最常见的良性肿瘤，大部分无症状对雌激素和孕激素敏感非手术治疗就是切断对肌瘤的雌孕激素供给平均生长速度0.5cm/yr，但个体差异大雌孕激素的影响雌孕激素的作用机理还不清楚子宫肌瘤自身可以产生一个高雌激素的环境，原因：相对于正常的子宫肌层有更多的雌激素受体将更少的雌二醇转化成雌酮含有更多的芳香化酶(将雄激素转化成雌激素)孕激素的影响目前还不清楚肌瘤中的孕激素受体也上调单纯给予孕激素会导致肌瘤的缩小、降低发生率流行病学/危险因素年龄：发生于育龄期女性，一般30+、40+岁绝经后肌瘤会减小家族史：部分女性存在平滑肌瘤的家族易感性BMI：超重和肥胖会增加发生率月经初潮早发保护性因素：妊娠、分娩、吸烟等分类子宫体肌瘤粘膜下：最易出现症状的

腔内(不易与息肉鉴别)肌壁间浆膜下

带蒂的(容易发生扭转)

韧带内子宫颈肌瘤外观大体：实性，质硬，有假包膜(易切除)切面灰白色，可见旋涡状或编织状结构外观镜下：梭形平滑肌细胞，排列成束状分裂象很少或没有(与子宫平滑肌肉瘤鉴别)内部缺少血液供应，血管多在假包膜上(超声表现)临床表现一般无症状月经量过多：距离粘膜越近越易出现；月经间期出血不是特征性表现下腹包块痛经、性交痛不孕：大约占不孕病例的2-3%压迫症状：下腹坠胀，尿频、尿急、排尿困难，便秘，血栓风险急腹症：由于肌瘤变性、带蒂肌瘤扭转体格检查：子宫增大、表面不规则，活动性良好，无触痛肌瘤变性玻璃样变：最常见，无症状慢性缺血导致玻璃样变囊性变玻璃样变继续发展，肌细胞坏死形成小囊腔红色样变常出现于妊娠期，机制不清，为肌瘤急性坏死，引发急性炎症反应，释放炎症因子表现类似感染：急性疼痛、发热、WBC升高，检查可以发现肌瘤迅速增大，有压痛处理：止痛、抗生素预防感染；必要时手术钙化肉瘤样变：少见，恶性，多出现于老年女性，如果绝经后肌瘤反而增大需警惕诊断病史体格检查：子宫增大、表面不规则，固定结节，无触痛排除妊娠：β-hCG育龄期女性发现子宫增大应首先排除妊娠B超:常规B超上可以表现为等回声、低回声或有高回声(取决于有无变性)，有时难与肌腺症或者内膜息肉鉴别因此需要借助多普勒超声MRI：效果最佳，但是成本高，用于复杂操作的手术计划治疗个体化症状的类型和严重程度肌瘤的大小和位置患者年龄生育计划和产科相关病史要不要手术?-期待、药物vs手术切不切子宫?-肌剔vs全宫留不留卵巢?-全宫vs全宫双附件怎么切?-开腹vs腹腔镜vs宫腔镜治疗期待治疗肌瘤小，无症状拒绝治疗近绝经期内科治疗缺乏综合询证依据判定有效针对以出血为主要或唯一症状有效（个别研究）：抗贫血要不要手术?-期待、药物vs手术治疗激素治疗:主要作为辅助治疗适应症：肌瘤较小、有月经改变、近绝经、不适于手术、术前纠正贫血和减少子宫体积常用曼月乐：治疗肌瘤相关月经过多，可缩小子宫体积，减少出血，可长期应用，宫腔镜切除术可处理的肌瘤为IUS禁忌症；GnRH激动剂和拮抗剂:激动剂可引起GnRH受体脱敏，下调促性腺激素，可缩小子宫、改善贫血，但停药后迅速反弹，主要用于术前，疗程3-6月；拮抗剂作用机制类似，且起效更快，无初始症状加重；无长效制剂；PRM（抗孕激素和孕酮受体调节剂):缩小肌瘤体积，且停药后肌瘤再生长缓慢；超适应症，对于子宫内膜病变风险的增加存在争议；雄激素制剂：对抗雌激素，减少出血，缩小肌瘤，注意避免雄激素过高其他要不要手术?-期待、药物vs手术治疗手术为平滑肌瘤主要治疗方法！手术适应症子宫大于孕10周出现症状：压迫、月经量大继发贫血等可疑恶变保守失败不孕或反复流产要不要手术?-期待、药物vs手术治疗肌瘤剔除术需要保留生育或患者要求保留子宫优点：可保留生育功能缺点：复发风险全子宫切除术急性出血对其他治疗无反应无生育要求，已合并或患其他疾病风险增加（如CIN、腺肌症）肌瘤剔除后复发患者无生育要求、症状明显、多发、希望彻底解决症状优点：根治性手术缺点：丧失生育功能切不切子宫?-肌剔vs全宫治疗传统:45y及以上者行子宫切除术时常规行BSO(降低卵巢癌风险)附件切除术:选择性卵巢切除术:无已知适应证的卵巢切除术如不行雌激素替代治疗,可能增加心血管疾病风险及长期死亡率，尤其<45-54y降低风险性附件切除术:对已知基因突变的卵巢癌或乳腺癌风险高患者行双附件切除推荐:无卵巢病变及家族性癌症综合症,建议保留卵巢如卵巢癌预防优先级高于心血管潜在疾病风险预防,尤其是≥51y的女性,建议行BSO对于有危险因素但没有家族性癌症综合症者需个体化治疗留不留卵巢?-全宫vs全宫双附件治疗治疗怎么切?-开腹vs腹腔镜vs宫腔镜开腹腹腔镜宫腔镜肌瘤大小、数目和部位是否有生育要求术者水平治疗开腹vs腹腔镜主用于浆膜下、肌壁间平滑肌瘤；可同时处理腹部其他病变腹腔镜优点：减少并发症、术后恢复快开腹：肌瘤较大、数目多，腔镜难以处理如果能够行腹腔镜，且有可以行手术的术者，推荐行腹腔镜手术。有生育要求腔镜不易缝劳，子宫破裂风险；多发肌瘤开腹剔除更干净宫腔镜适于宫腔内肌瘤粘膜下肌瘤部分肌壁间肌瘤优点：创伤小，子宫肌层瘢痕很少或无瘢痕患者选择需要切除可以经宫腔镜切除无需经腹切除其他部位肌瘤或治疗其他病变：宫、腹腔镜联合怎么切?-开腹vs腹腔镜vs宫腔镜CASE

1本患者41岁，G0P0，有生育要求临床主要表现为尿频查体：子宫不规则增大如孕10w大小，左侧可及直径6cm突起，左侧可及直径5cm突起，质中，活动；辅助检查：TVS示肌层多个低回声，较大者位于左侧宫底5.8×5.8cm，右侧宫底6.8×5.2cm，宫底4.6×4.0cm，均向外突CASE

1治疗方式的选择要不要手术?-期待、药物vs手术切不切子宫?-肌剔vs全宫怎么切?-开腹vs腹腔镜

vs宫腔镜CASE

252岁，病程4月余，G6P2，LMP：2016-11-10；临床主要表现为经量增多，小便次数增多；既往：右侧副乳切除术史、CS史查体：宫颈：光滑，见3cm肌瘤；宫体：中后位，如妊娠12周大小，质软辅助检查：HGB129g/L、凝血（-）、肿标（-）；盆腔B超：子宫7.7*4.0*6.0cm，内膜厚约0.9cm，肌层回声欠均，可见多个低回声，较大者位于后壁，大小为7.1*7.2*7.5cm，向外侧凸，CDFI：内部血流丰富；双附件区正常。

CASE

2治疗方式的选择要不要手术?-期待、药物vs手术切不切子宫?-肌剔vs全宫（患者拒绝切子宫）怎么切?-开腹vs腹腔镜vs宫腔镜CASE

345岁，G2P1，LMP：2016-11-09；发现盆腔肿物8年；2008年体检超声发现盆腔肿物，大小约5cm（未见报告单），定期复查，肿物逐渐增大；伴腰痛，无发热，无腹痛，无尿频、尿急，无月经量增多、阴道不规则出血

。CASE

32009-10-15（当地）：子宫右前可见一个大小约5.7×3.6cm的肿块图像，外突，内部为偏强回声，分布不均质，边缘清楚。

2015-11-13（当地）：子宫右侧见12.5×7.4cm略强回声团块，边界-清，内回声欠均，RI0.58

2016-11-09（解放军总医院）：子宫6.4cm×4.4cm×5.4cm，肌壁回声均匀，子宫右前方可见9.0cm×7.8cm×11.0cm偏强回声肿块，内回声不均匀

。2016-11-17（我院）：子宫6.1×4.5×3.4cm，子宫右侧脐下缘水平见中高回声为主的混合回声，大小约13.6×12.5×5.0cm，形态不规则，边界清清，内回声不均，CDFI:周边内部少许条索状血流信号。CASE

32016-11-29

MRI（我院）：子宫右侧浆膜下血供较丰富巨大肿块，考虑低度恶性肿瘤，以肉瘤或者肌瘤间变或恶性变可能性较大，不能完全除外肌瘤黏液变

CASE

32016-11-04：AFP2.1ug/l，CEA0.61ug/l，CA19911.56U/ml，CA1256.9U/ml。2016-11-09：AFP2.2ng/ml，CEA0.25ng/ml，CA19912.7U/ml，CA1256.7U/ml。

CASE

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