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健康体检表姓名:性别:年龄:凯里市鸭塘街道社区卫生服务中心个人基本项目（由受检者填写）体检日期：____________体检类别：团体□个人□‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥姓名：性别：男□女□年龄：岁婚姻：已婚□未婚□出生日期：年月日籍贯：职务：民族：血型：工作单位：电话：通讯地址：邮编：既往病史手术、外伤、输血、史家族病史其他需要特别说明的病史、病情、或主观感觉的不适体检项目（由体检医生填写）项目内容一般情况身高：cm体重：kg腰围：/mmHg心率：次/分血压：/mmHg体质指数（BMMI）：Kg/m2眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科检查心脏肺腹部肝胆：脾：肠鸣音：双肾：神经系统医师意见：医师签名：外科检查皮肤：淋巴结：甲状腺：乳腺：脊柱：四肢：泌尿、生殖系：肛门：前列腺：其他：医师意见：医师签名：妇科检查月经史：孕产史：妇产科手术史：外阴：阴道：分泌物：宫体：宫颈：附件：医师意见：医师签名：心电图检查心电图检查报告单（粘贴处）：医师签名：B超检查B超检查报告单（粘贴处）：医师签名：X光检查X光检查结果报告单（粘贴处）：医师签名：血常规检查血常规检查报告单（粘贴处）：医师签名：尿常规检查尿常规检查报告单（粘贴处）：医师签名：粪便常规检查粪便常规检查报告单（粘贴处）：医师签名：血生化检查血生化

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