重症监护病房镇静镇痛管理

重症监护病房镇静镇痛

管理目标具备镇静镇痛相关知识，了解其必要性。能够准确判断疼痛原因，评价疼痛程度。能灵活掌握镇静镇痛护理的重点，为危重患者实施有效的护理，提高护理质量。内容ICU镇静镇痛治疗必要性镇静镇痛治疗概述镇静镇痛治疗药物的选择镇静治疗的策略与评价镇静治疗的副反应疼痛的评估护理1.ICU镇静镇痛治疗必要性原因：1．自身严重疾病的影响2．环境因素3．隐匿性疼痛4．对未来命运的忧虑镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗1.ICU镇静镇痛治疗必要性目的和意义：1、改善患者精神与肉体的舒适度；2、保证烦躁患者及医疗人员的安全；3、利于各措施的实施，保证最佳疗效；4、可改善人机协调性，尽可能使患者最大程度地受益于机械通气治疗；5、利于短时诊治措施的进行，减少医源性的危险因素。6、降低应急反应。2．镇静镇痛治疗概述方法：使用各种类型的镇静镇痛剂,包括：安定剂---抗烦躁、谵妄抗焦虑剂---一般性的焦虑、神经官能性的焦虑、感情过激安眠药---抗失眠镇痛药---包括阿片和非阿片类的镇痛药2．镇静镇痛治疗概述心理疗法：精神治疗、放松法、自我调节法等物理疗法：按摩和理疗，如：超声、激光和电流等3．镇静镇痛治疗药物的选择3．1理想的镇静药物的特性3．2临床常用镇静治疗药物3.3常用止痛方法3．1理想的镇静药物的特性作用迅速且持续时间可预测；具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用；无副作用，尤其是对呼吸与循环功能的影响；通过静脉给药能控制其药物动力学；治疗指数高.3．1理想的镇静药物的特性尽管存在脏器功能衰竭，仍无蓄积；代谢产物无药物活性；实施治疗简单；药供方便且价格低廉；可逆转性或药效消失快（半衰期短）；具有拮抗剂；与其它药物的相互作用弱。3．2临床常用镇静治疗药物常用镇静药物的分类苯二氮卓类非苯二氮卓类的安定药阿片类（镇痛药）异丙芬氯胺酮3.3常用止痛方法药物止痛病人自控止痛神经阻滞物理治疗针灸止痛按摩止痛疼痛心理疗法其他4．镇静治疗的策略与评价4．1镇静治疗的使用策略4．2镇静治疗效果的评价4．1镇静治疗的使用策略在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；必要时通过血药浓度监测，调整用药量；利用个体化的认知评价法，而非药理学方法；4．1镇静治疗的使用策略在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护。实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善诊治环境，减少不必要的不良刺激，包括：4．1镇静治疗的使用策略患者的体位、姿势的变化；预防褥疮的护理措施；各种导管的固定和合理安置；减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音；减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）；建立接近正常的睡眠周期；对清醒患者，采取灵活的家属探视制度。MASTER原则4．2镇静镇痛治疗效果的评价镇静评估Ramsay评分反映3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态。Riker镇静躁动评分（SAS）根据病人7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。肌肉运动评分法（MAAS）通过7项指标来描述病人对刺激的行为反应。4．2镇静镇痛治疗效果的评价Ramsay的麻醉深度评分

1级：焦虑和烦躁2级：安静、合作和定向力维持3级：仅有遵嘱反应4级：睡眠状态，但叩眉反应敏感或对强烈声音刺激反应5级：睡眠状态，并对上述刺激反应微弱6级：对恶性刺激也无反应4．2镇静镇痛治疗效果的评价疼痛的评估语言评分法视觉模拟法数字评分法面部表情评分法术后疼痛评分法4．2镇静镇痛治疗效果的评价012345678910不痛疼痛难忍痛，但可忍受数字疼痛评分尺4．2镇静镇痛治疗效果的评价不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍面部表情疼痛评分法5．镇静治疗的副反应5．1常见的副反应5．2依赖与成瘾问题5．1常见的副反应可能延误对于神经系统疾病的诊断缺乏肌肉活动引起的肌肉萎缩增加院内感染发生的概率增加静脉血栓的发生率皮肤的压迫延迟苏醒5．2依赖与成瘾问题基本概念：阿片样物质反复使用引起的依赖和成瘾，是一复杂的生理和心理现象，它不仅涉及到上述的有关中枢阿片肽能神经元系统，而且与情绪、情感、学习和记忆密切相关。5．2依赖与成瘾问题基本概念：依赖：指生理上需要不断用药才能防止戒断症状的出现，这也称为身体依赖。成瘾：在完全脱毒的情况下，由于渴求欣快感的强烈欲望，迫使成瘾者继续用药，这种现象称精神依赖，而这种状态称为成瘾。5．2依赖与成瘾问题ICU镇静治疗后是否遗留对阿片样物质的依赖与成瘾？尽管定论性研究尚缺乏，但可肯定的：第一：从客观或药理学角度讲，依赖与成瘾的可能性是存在的；第二：从临床观察结果而言，对阿片样物质的依赖、成瘾问题，并未影响镇静治疗措施的实施。6.疼痛的评估⑴判断有无疼痛存在⑵疼痛部位的评估⑶疼痛程度的评估⑷疼痛的性质及伴随症状⑸评价疼痛时的注意事项⑴判断有无疼痛存在疼痛是人的一种主观感觉，其定性诊断的主要依据是患者的主诉和体检结果，干扰因素较多，定性评价有一定的困难。⑵疼痛部位的评估多数情况下，疼痛的部位就是病变或损伤所在部位，因此，评估疼痛时一定要问清患者疼痛部位和范围，详细位置。⑶疼痛程度的评估疼痛程度的评估直接关系到治疗护理措施的选择，进而影响止痛的效果。（见4.2）⑷疼痛的性质及伴随症状性质表述受多种因素影响，要给予充分理解、提示，以准确判断。伴随症状几乎每个剧烈疼痛均伴随烦躁不安、心率、呼吸加快、瞳孔缩小等交感神经兴奋症状，但各种疼痛性疾病都有各自的伴随症状。⑸评价疼痛时的注意事项精神状态个性年龄性别种族经济文化病史其他7．护理7.1减少刺激：要营造良好的休息环境，灯光柔和，避免不必要的噪音，做到“三轻”。操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作。注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不适、输液外渗、疼痛等不良刺激。7.2严密监测：施行ICU常规监测，观察病人有无恶心、呕吐、头痛、瞻妄、皮肤红斑症状，并注意尿液颜色变化。特别注意机械通气的管理，合理的调整各项工作参数，密切观察机械通气的正常运转和各项指标。结合病人实际为病人提供个性化的镇痛护理，控制好剂量及注射时间。7.3心理护理：告知病人或其家属使用镇静剂或镇痛剂时，能增加舒适感，减少人机对抗，且苏醒迅速、完全，对呼吸循环系统无明显影响，并且对术后切口的愈合无影响。在医生指导下合理应用镇静剂和镇痛剂，护士在监护过程中为病人提供满意的镇静、镇痛效果，同时可减少对镇静剂或镇痛剂的依赖。7.3心理护理：治疗的过程中，通常让患者的镇静指数保持Ramsay指数2－3的理想水平：临床表现为合作、定向力好和安静及对呼吸有反应，并且当其家属在探视时也能与病人进行简短地交流，加强病人自我战胜疾病的信心。同时，让患者家属也感到给病人应用镇静、镇痛剂并不会对患者的中枢神经系统造成不可逆的危害。

7.3心理护理：当患者的病情日渐好转可逐步减少镇痛、镇静药物的用药剂量及注射的时间和频率，提供患者一个正常的生物钟周