OSA患者围术期管理的专家共识

OSA患者围术期管理的专家

共识阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSA有关，该类患者应列为麻醉的高危患者。一、OSA的发病率

美国OSA的发病率约为5%~25%，我国OSA的发病率约为4%。随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。大约有80%~95%的OSA患者在手术前并没有能够被诊断出来。因此，麻醉科医师必须掌握OSA的诊断标准。二、OSA的病理生理

成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。

睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续10s以上时）。当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。

窒息时间如超过10s，就将引起低氧、高碳酸血症。低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改变。睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，可引起肺动脉高压、肺心病、高血压（晨起高血压、晚上临睡前血压较低，单纯的抗高血压药物疗效差，血压波动大）、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。三、OSA的诊断标准睡眠过程中，在通气情况下，如呼吸气流停止10s/次以上，每小时发作5次以上，或呼吸气流较正常下降50%并伴有脉搏血氧饱和度（SpO2）下降超过4%，即可诊断为OSA。

目前多以多导睡眠图（PSG）的结果作为诊断OSA的金标准。

睡眠时鼾声（超过60分贝）大、门外便可闻及，睡眠时常出现体动、憋醒，并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止，晨起头痛，白天困倦，在安静环境中极易睡着，可能患有高血压，便可确定诊断为OSA。

打鼾和缺氧为最突出的临床表现。四、OSA患者的术前准备对OSA的严重性和其围术期风险的评估1困难气道的评估2重要脏器功能评估3术前用药45115

麻醉监测设备

对OSA的严重性及其围术期风险的评估

麻醉科医师应当与外科医师合作，在术前对疑似OSA的患者进行详细的评估，包括：病史回顾、与患者或家属了解患者睡眠情况、体格检查等，必要时应进行睡眠监测。应根据临床症状（夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究确定存在OSA的严重程度、致病原因、手术部位、创伤程度和术后镇痛等情况，来确定其围术期风险性，制定详细的麻醉、监测和术后镇痛方案。重度OSA患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手术以及气道手术时，术后均需要有效镇痛，使围术期风险显著增加，对此应明确告知患者、家属及手术医师。困难气道的评估

OSA患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至死亡。麻醉医师在麻醉前需对OSA患者气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等，并注意结合Mallampati试验、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。

从严格意义上讲，对所有OSA患者，均应将其视为困难气道患者。对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。

重要脏器功能评估

OSA患者病情越重,心、脑、肾等重要脏器的损害越大,麻醉手术的潜在危险也越大。应注意对心血管系统（合并高血压、心律失常及冠心病等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）和肾脏功能等认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态。对重度OSA患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压（CPAP）辅助呼吸，也可以考虑在患者可耐受下术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。对CPAP反应不佳的患者，可考虑睡眠时使用经鼻罩无创正压通气（NIPPV）或双水平正压通气（BIPAP）。通常经三个月的CPAP或NIPPV治疗，就能够缓解OSA导致的心血管功能紊乱和代谢异常。

术前用药

OSA患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用，通常静注东莨菪硷0.3mg或长托宁0.5mg即可。应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，给予小剂量（如咪达唑仑每次静注1mg）且需密切监测SpO2

和通气状态。

麻醉监测设备

术前必须准备好完成困难插管的各种设备，备好CPAP呼吸机、麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，同时还应备有血气监测仪和转运呼吸机。五、OSA患者的麻醉1234监测方法麻醉方法气管插管技术麻醉管理（一）监测方法1、呼吸功能:诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2，确保氧合正常。气管插管后须持续监测PetCO2，以确保导管在气管内并通气正常。2、循环功能:围术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血。全身麻醉下施行复杂手术，应行有创动脉压监测。（二）麻醉方法1、OSA患者行非OSA相关的矫治术:区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞）如镇痛效果佳，则可避免术中和术后使用镇静药和镇痛药或降低其用量，易于保持呼吸道通畅，增加患者的安全性,可满足手术需要，应列为首选。区域阻滞复合深度镇静对OSA患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉，对此必须有足够的认识。对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。2、OSA患者行颚咽成形手术（UPPP）:应首选气管内插管全身麻醉。（三）气管插管技术1、清醒经鼻插管：此法为OSA患者首选的方法。2、快速诱导经口插管：对行非OSA矫正手术、且无通气困难和插管困难的OSA患者，可行快速诱导经口插管。3、快速诱导经鼻插管：在有条件且技术熟练的单位，对于行OSA矫正术，确保无通气困难的OSA患者，在借助纤维支气管镜下可进行快速诱导经鼻气管内插管，以保证患者麻醉诱导过程中更安全和舒适。（四）麻醉管理1、麻醉药物：全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如七氟烷、地氟醚，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助中作用时间非去极化肌肉松弛药维持麻醉。2、呼吸道管理：

OSA患者行OSA矫正术时可选择钢丝加强气管导管，但需注意开口器可能挤压气管导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。特别是气管导管出鼻孔处极易打折梗阻，表现为气道压明显升高，须及时与术者沟通，调整导管位置，共同管理好气道。手术中应持续监测呼气末二氧化碳分压。

OSA患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，尤其是鼻部手术后局部包裹的患者，更应注意。拔管时（无论是在手术室、PACU或ICU）以采用头高位为宜，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应（不可将患者不自主的活动如反射性地抓气管内导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复），呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（T4/T1>0.9、抬头实验＞5s、VT>8ml/kg、最大吸气峰压>-25cmH2O和PetCO2<45mmHg）。对于OSA矫正术患者，在拔管前还必须吸尽咽喉部的分泌物和残留血，且确保手术野无活动性出血。拔管时应准备好合适的口咽或鼻咽通气道，并做好面罩通气的准备。如果不能确定患者在拔管后是否能良好地通气且对重新插管没有把握时，应预先放置气管插管引导导管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考虑采用CPAP通气以确保上呼吸道开放，逐步降低吸入氧气浓度直至过渡到吸入空气维持。3、循环管理：

气管内插管和咽喉部手术过程中，须保证足够的麻醉深度，必要时给予压宁定或尼卡地平、艾司洛尔等药控制血压和心率。瑞芬太尼能够有效控制手术创伤诱发的交感兴奋，有利于麻醉和术中血压和心率的平稳。但停止使用瑞芬太尼时，须及时给予患者有效镇痛，以防止麻醉恢复期患者躁动、血压升高和心率增快。六、术后管理术管后内保导留管气者术气后管早内期导拔管除者（一）术后保留气管内导管患者1、镇静镇痛：保留气管内导管患者，可给予足量的镇痛镇静药物，持续静注咪达唑仑0.05mg/（kg.h），舒芬太尼0.1μg/（kg.h），以缓解气管内导管的刺激，保证患者的舒适。但在拔除气管内导管前，应停用镇静药物使患者意识完全恢复，镇痛药物剂量也应减小至术后镇痛的最低有效剂量。2、呼吸管理：重症OSA患者术后在给予充分镇静镇痛后，往往会出现不同程度的呼吸抑制，需机械辅助呼吸，才能够防止缺氧和二氧化碳潴留。当患者完全清醒、且可满足拔出气管内导管的各项条件时，应及时拔管。拔管后密切观察30min，如患者无明显不适及低氧血症（呼吸室内空气SpO2≥93%），即可在吸氧和监测脉搏血氧饱和度下送返普通病房。如患者接受PCA镇痛治疗，必须在病房应继续监测心电图、无创血压及脉搏血氧饱和度。应注意在术后第三天或第四天，患者可能会再现术前病态睡眠模式，出现“快速动眼”睡眠期反跳，再现呼吸抑制，须及时处理。3、循环管理：

术后应对患者的血压及心率进行严格地控制，将收缩压控制在不高于140mmHg，心率不超过100次/min的水平。（二）术后早期拔除气管内导管患者1、术后镇痛:

采用外周神经阻滞镇痛和患者硬膜外自控镇痛是OSA患者术后镇痛的理想方法。患者自控静脉镇痛或患者硬膜外自控镇痛给予背景量持续输注需十分慎重或完全不用。凡接受术后自控镇痛的OSA患者，均需要进行严密监测打鼾、镇静水平、呼吸频率和SpO2

等。2、呼吸管理:术前曾使用CPAP或NIPPV者，或重症OSA患者（即使术前没有使用CPAP或NIPPV），如果拔管后出现呼吸道梗阻或频发低氧血症，应该经鼻给予CPAP或NIPAP。重症OSA患者均应接受氧疗，直至吸空气时能够维持满意的SpO2。3、体位:患者回病房后应改为侧卧位或半坐位，尽可能避免仰卧位，以利于改善患者潮气量，减轻拔管后舌后坠的程度。4、监测:

OSA患者拔管后在PACU平均应停留3h以上。大多数严重并发症发生于术后2h内，如果拔管后出现呼吸道梗阻或低氧血症，在PACU至少应持续监测到最后一个上述不良事件发生后7h。对术后返回病房的患者应常规进行24h监测，包括心电图、SpO2

和无创血压等，直到吸空气睡眠时SpO2

持续高于90%。OSA的诊断参考1.

临床症状和体征提示OSA可能1）

上气道狭窄因素

:

a.肥胖，BMI>30kg/m2（儿童大于同年龄或性别的95%）；

b.颈粗短，颈围43cm（男性）或41cm（女性）；

c.影响气道的头面部异常，小颌或下颌后缩，解剖性鼻堵塞，咽腔狭窄；

d.扁桃体肥大Ⅱ度或以上；

e.儿童腺样体肥大，甚至出现腺样体面容。2）

睡眠中有气道梗阻史（存在下述2个或2个以上因素），如果患者独自生活或没有旁人观察睡眠，仅需下述1个因素:

a.中重度鼾声（门外可闻及）；

b.睡眠中阻塞性呼吸暂停，窒息和屏气

；

c.夜间睡眠中呼吸节律紊乱；

d.睡眠中频繁惊醒

；

e.睡眠中间歇性出声——打鼾（或父母报告儿童睡眠时呼吸困难）。3）

白天嗜睡（存在如下一个或更多因素）

a.尽管“睡眠”充足，仍频繁嗜睡或乏力，有时晨起头痛；

b.尽管“睡眠”充足，但在无刺激的环境中很容易入睡（如看电视、阅读、骑自行车或驾车）；

c.父母或老师指出患儿白天困倦，注意力不集中，易激惹，易疲倦；

d.常规清醒时间患儿唤醒困难；