医院绩效考核的DRGs系统150818

DRGs系统

2021/5/91目录DRGs简介1DRGs现状2上海联众DRGs系统特点3用于绩效考核的作用42021/5/92一、DRGs简介DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、临床诊断、合并症与并发症、手术、操作、转归、住院天数等因素把病人分入相关组。2021/5/93DRGs定义诊断手术分类治疗与费用结合病人分类DRGs是一种病人分类的方案。它的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。DRGs分类的基础是病人的诊断和手术。在此基础上考虑患者的年龄、并发症及合并症等情况的影响。DRGs把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。2021/5/94二.DRGs现状偏重于医院医疗质量评价、病种结构监控以及医院的绩效考核。DRGs使用现状偏重于各类疾病分组的费用。北京版本上海版本2021/5/95物价标准的确定没有依据诊疗项目的成本核算，会造成疾病组的费用权重CW与疾病的难易程度无关。无法体现一个疾病组的治疗风险和难度。北京版本偏重于各类疾病分组的费用，由于各省市的物价标准不同，而分组结果的费用统一，不能正确反应各地区的费用实际情况。诊断和手术代码不一致。医院均在力求符合ICD-9-CM-3编码规则基础上，自行完善医院内部编码库。上报数据是通过映射关系表转换后上报，造成数据部分失真。这也是阻碍DRGs研究的重要瓶颈。北京试点问题物价标准成本核算编码不统一2021/5/96三、上海联众DRGs系统简介上海联众网络信息有限公司与瑞金医院进行合作，经过多年的努力，开发了上海联众DRGs系统，该系统专用于医院医疗质量评价、病种结构监控以及医院的绩效考核。目前本系统在上海考核38家三甲医院；在云南省卫计委成立的省级平台上考核所云南省有二级以上的医院。2021/5/97上海联众DRGs系统简介1、研究基础为澳大利亚AR-DRGs，结合国家卫计委发布的诊断标准代码ICD-10和上海市卫纪委发布的手术标准代码ICD-9-CM-3。按治疗方法的相似性进行分组。2、按照治疗方法将病历分成手术组（S组）;诊疗操作组（O组）;内科组（M组）。手术组按照手术的部位、手术的复杂程度以及患者的年龄等细分。内科组按照疾病的病因、性质、部位、临床表现、年龄等因素进行细分。DRGs分组器创建原则3、细分后的疾病组按照合并症和并发症再次细分。分组器将每个合并症和并发症诊断编码赋一个严重程度的权重，

即CCL（clinicalcomplexitylevel）2021/5/98上海联众DRGs系统简介分组器入组的算法分组器涉及到的主要数据为：主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、婚姻、入出院日期、总费用、西药费、中药费(中草药和中成药)、卫生材料费等分组算法主要根据：出院诊断(主要和次要)、手术将病案进行分组，再根据每个组设定的限制条件进行筛选，归入多组的病案进行CCL的计算，根据组的优先级和CCL的条件，将病案归入最适合的组中。2021/5/99上海联众DRGs系统简介RW(RelativeWeigh)---相对权重各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成：（1）每疾病组一级护理占总住院天数的比例反应该疾病组的复杂程度；（2）每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度；（3）每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资源情况；（4）该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用资源情况；2万个诊断码和1万个手术码一共能产生大概52万个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734个相关组。2021/5/910上海联众DRGs系统简介（1）RW值是我们DRGs的核心常量，734组每组赋予一个RW值。（2）依据RW值计算医疗质量总量CM及病例组合指数CMI(代表医疗质量综合平均水平)（3）CW(CostWeigh费用权重)和RW(RelativeWeigh相对权重）以费用权重CW为目标的分组器和我们以RW为目标的分组器有本质区别。CW主要看控费，RW值更多的是反应该疾病组的难易程度和风险。2021/5/9111.上海联众DRGs系统简介将手术级别标准化手术级别的确定（1）按目前国家及省市公布的手术最低级别确定法（2）国家物价标准：医生、护士人数，手术时间等2021/5/912上海联众DRGs系统简介CM=（RW1×P1+…+RWn×Pn）CMI=（RW1×P1+…+RWn×Pn）／P1+…+PnCM:即DRG总量；CMI:医疗质量综合平均水平病例组合指数CMI的计算2021/5/913上海联众DRGs系统简介以RW为基础，计算CMI，病例分段统计例数。（省，市，地区，医院，科室，医生）CMI排名指标:出院人数

，平均住院天数，平均总费用，平均药费，平均卫生材料费，低风险死亡率，组数，费用指数，时间指数对重点监控的病种进行单病种运算，统计各个单病种分组；统计科室的病种分布情况；统计每个单病种（共63组）的医院排名。统计各科三四级手术例数及排名。功能：2021/5/914分组校验器组代码组名称CW组权重960Z无法分组的（手术和诊断）0.5961Z无效主诊断0.5962Z不规范诊断（用类目和亚目作为编码）0.5963Z与年龄/体重不符合的新生儿诊断0.5964Z非标准编码（不符合卫计委标准库）0.5965Z编码错误0.5分组器校验利用了上海市38家三甲医院的病案首页数据，对无法分组的病历进行分析，对于分组器的错误及时更正。对于各医院编码的错误，重新归类成6个分组。目前上海市总体诊断和手术编码错误率为4.6%，随着DRGs纳入绩效考核以及对病案首页质量的重视，此比例目前下降到0.8%。2021/5/915四、上海联众DRGs系统用于绩效考核绩效考核服务质量疑难病种技术难度2021/5/9161.DRGs值考核总量DRGS总量(即CM总量）反应医疗工作的量均值DRGS均值（即CMI）反应医疗工作的质（即学科水平）DRGs值考核：收治代表学科高水平的疑难病种，DRGs的均值较高，周转快则可获得高的DRG总量。2021/5/9172.CMI组合指数值CMI是国际通用的、基于临床诊断分类的、衡量疾病严重复杂程度的管理综合指标。医院的CMI值反应了住院病人平均病情复杂度和医院资源消耗的程度，CMI值越大，表示病种结构越复杂，患者的病情越重，所需耗用的医疗资源越多，反应医疗服务的整体技术难度。如：做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手术，CW权重为8.23。术后4次入院化疗，化疗CW权重0.33。该患者CMI：CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91相当于一个甲状腺手术入院一次的技术难度。如果该患者术后化疗在门诊日间病房实施，那么该患者的治疗CMI为8.23。2021/5/918CMI组合指数值医院名称出院人数CM总量CMI瑞金医院85,783122,765.151.43中山医院84,239329,029.743.91肿瘤医院45,33777,523.421.71比较上海瑞金医院、中山和肿瘤医院的CMI值，瑞金出院人数最多，由于手术量不及中山医院，所以CMI与中山医院相差比较大。但与肿瘤医院相比，瑞金的大手术量远超过肿瘤医院，DRG总量高出肿瘤医院58%，但瑞金医院的CMI低。其原因之一是瑞金医院化疗患者多在住院收治，而肿瘤医院能够做到化疗全部在门诊日间完成。2021/5/919上海联众DRGs系统简介举例：神经外科专业的CMI最高，代表了这个科室的综合水平最强。其他科室如果想提高CMI排名，就必须多收治难度较高的病种，提高三四级手术的比例。2021/5/920上海联众DRGs系统简介医院名称2013年CMI2014上半年CMI医院11.261.28医院21.201.19医院31.121.16医院41.131.10医院51.061.06医院61.081.04医院71.031.01医院80.990.99医院90.980.98医院100.930.95医院110.970.95医院120.920.88医院130.870.84医院140.800.76医院150.950.86医院160.820.85医院170.860.84医院间横向比较举例：2021/5/921考核医疗服务质量RW值小的DRGs组，为低风险组。低风险和中低风险病例住院死亡率与医疗质量有直接关系。可以作为考核的依据。RW值2021/5/922DRGs考核细化对一个医院内部管理而言，DRGs考核可以细化到临床科室、病区以及医生。相关疾病分组DRGs是目前各国医疗改革研究的重点，此项工作的实施对医院专科水平的评价以及医疗质量的提高均会起到极好的推动作用。DRGs考核病区医生全院考核临床科室2021/5/923DRGs考核细化（全院科室CMI报表示例）监控各科室的工作量和CMI2021/5/924科室病种报表示例可以充分了解临床科室的病种结构。在哪些专业上是优势，不同时间的变化等。2021/5/925DRGs考核细化（科室手术报表示例）主要监控各科难度较高的三四级手术的台数和占比，这和科室的学科水平息息相关。2021/5/926DRGs考核细化（医生手术报表示例）主要监控医生难度较高的三四级手术的台数，能直观的反映医生的水平。2021/5/927DRGs考核细化（重点专科能力）重点监控的病种（最多63组），能直观反映本院的专科能力。在上海，很多重点专科排在前5名的医院所收病人占比达80%以上，基本上统治了该病种，三级医院专科化越来越明显。2021/5/928DRGs考核细化（重点专科能力）举例：某省的肺部恶性肿瘤报表，可以看出，前几名的医院基本上统治了该病种。医院关注重点专科建