实验室风险评估

实验室风险评定

一、检查职业感染的现状

经血、呼吸道、粘膜传输疾病直接危害着检查工作者身体健康。我国是HBV感染的高发区,约有1.3亿人携带HBV,HBV表面抗原(HBsAg)的携带率为8%-20%;自90年代以来HCV感染也呈上升趋势,其感染率为3%。现在艾滋病感染在我国的流行已进入增加期。在免费献血人群中检出乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等病毒感染占有一定的比例。经调查显示,针头和玻璃碎片是重要锐器致伤因子,经常接触针头者发生锐器伤的危险是不经常接触者的23倍。多个传染病是通过血液传染的,而血液检查中的职业暴露大多数来自实验室工作人员在实验操作和标本采集过程中,意外被带病原体的血液污染破损的皮肤或被病原体感染的针头、血常规采血针、采血玻璃管、吸头等锐器刺破皮肤，呼吸道吸入气溶胶也是传输方式之一。因此,检查人员面临着严峻的职业暴露危险。1.传输途径检查人员感染疾病的普通传染途径有:

（1）皮肤破损:带有HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体的血液,长时间接触小伤口、溃疡、擦伤等破损皮肤,将会造成机体的感染。

（2）穿刺:由于针头、刀片等对皮肤的意外损伤,使带有病毒的全血、血清或血浆进入皮下或循环系统,造成感染。这种针头意外损伤是职业性HBV和HIV感染最重要的因素。带有HIV的针头意外穿刺皮肤后,HIV感染的可能性在0--0.9%之间,平均为0.4%。而对于HBV,这个可能性在6%-30%之间,平均为18%。有学者进行了对应的统计推算,每1000个艾滋病病人,每年会产生1例由于针头意外造成的职业性HIV感染;而每1000个乙肝患者,每年会产生45例类似职业性HBV感染。由于HBV在人群中的感染率比HIV高得多,在一定人群中,每年产生的因针头意外造成的职业性HBV感染比HIV多得多。（3）粘膜:由于试管未封闭、离心意外等造成的血液飞溅,带有病原体的血液与口腔、鼻腔黏膜或眼结膜等接触,能够造成感染。尚有被HIV、HBV、HCV、梅毒等病原体污染的电话、仪器、工作台面等接触,也能够造成感染。（4）吸入含病原体的气溶胶引发感染:在采血窗口或发放化验单时,直接与病人面对面接触交谈,易感染呼吸道疾病。另外,能引发气溶胶的操作或事故有离心、溢出或溅洒、混合、混旋、研磨、超声以及开瓶时两个界面的分离等。

2.危害因素

（1）血源性危害:调查研究发现,检查人员被针刺伤占第2位。最常见危害较大的职业传染病有下列3种：

1）乙型肝炎:HBV是检查人员面临传输危险性最大的血源性疾病,HBV在血液中的浓度能够高达108-109拷贝/ml,检查人员感染率较高。HBV重要传输途径是经血液的传输,病毒携带者血液中HBV的浓度很高,针刺伤时,只需0.004ml，带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV。

2）丙型肝炎:丙肝病毒(HCV)在血液中的浓度在102-103/ml左右,重要经血液传输,因此通过注射、针刺、含HCV血液污染的伤口和其它亲密接触传输。丙型肝炎大多数患者的症状不明显,往往不容易被发现,可体现为流感样症状,有时会造成比HBV更严重的后果。

3）艾滋病(AIDS):近年来我国AIDS的流行对检查人员造成了日益严峻的职业性感染威胁。HIV在血液中的浓度普通在100-104拷贝/ml,被HIV污染的锐器刺伤而感染的比率为0.3%。美国疾病控制中心最新资料显示,截止终究美国医护人员中已有57人被确诊感染了HIV,其中实验室技术人员19人。

（2）呼吸道、接触及节肢动物叮咬危害因素病原微生物感染：病原微生物实验室、特别是高致病性病原微生物实验室内操作的任何疏忽、失误都可能造成难以弥补的损失。常见感染：结核分枝杆菌、肠道致病菌等。

3．防护方法

（1）增强检查工作人员的防护意识及防护行为：为了最大程度地减少危害,检查工作人员应主动地从多方面理解有关HBV、HCV、HIV等有关的知识,理解多个病毒的传输方式,使自己懂得采用什么样的防护方法。医院和检查科应高度重视,定时加强教育,让检查工作人员都意识到自我防护的重要性,自觉地养成良好的习惯。

（2）规范操作程序：各类医疗废物、垃圾必须分类放置,及时消毒后,再由卫生清洁人员取走。特别注意对损伤性医疗废物的及时解决。严格避免感染或致病因子外泄而污染环境。要严格规章制度,养成良好的工作习惯。检查科应制订一套有关卫生防护的规章制度,人人都应自觉恪守。如在实验室内严禁吸烟、吃东西、接听手机;在免疫学检查室和细菌室工作,要戴口罩和手套。避免多个液体飞溅,必需避免手或皮肤直接接触,若故意外污染应及时消毒、冲洗并擦干飞溅出的液体。在离心机停止转动前时,不要打开顶盖,以减少气溶胶的产生。更不要用手去使离心机减速,避免机械损伤的发生。

（3）避免锐器损伤,纯熟掌握锐利器械的使用：感染性的多个针管、吸管、吸头、试管、玻片等用后及时放在专用容器内;用过的针头不要套回针帽,避免刺伤。锐器损伤后立刻挤出伤口处的血液,用肥皂水和流水清洗伤口,2%碘伏消毒后纱布包扎,可套橡皮指套(或橡皮手套),下班前洗手再重新消毒包扎,并精确统计上报,确认损伤器械与否来自有传染性疾病的患者,以使受伤者及时得到监测和治疗。

（4）重视手部清洁：院内感染病原体传输最重要媒介是污染的手。戴医用乳胶手套可觉得医务人员提供较好的保护。乳胶手套尽管不能避免针头造成的机械损伤,但能够在很大程度上减少皮肤与血液的接触。并且,当针头造成意外损伤后,乳胶手套还能够起到一种阻挡、封闭作用,减少进入伤口的血量,从而减少感染。对的的洗手办法可使手表面的暂居菌减少1000倍,用普通肥皂和清水擦揉15s以上,可去除暂居菌或减少其在皮肤上的密度,搓洗15s,手表面的金黄色葡萄球菌可下降77%,洗2分钟可减少85%;对铜绿假单胞菌效果更加好,搓洗12s便可去除92%,洗2分钟可去除97.8%。

（5）职业暴露的局部解决：工作中职业暴露后现场急救解决非常重要,若黏膜暴露应用生理盐水或清水重复冲洗干净;皮肤意外接触到血液等污染物,应立刻以肥皂和清水冲洗;若被血液污染的针头或仪器等锐器刺伤,对伤口进行轻轻挤压,尽量挤出损伤处的血液,用肥皂和流水清洗伤口,用70%酒精、0.2%-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口、带手套等,发生意外伤害暴露后要立刻进行伤口局部解决,并立刻报告防止保健部门,受伤者及患者进行HBV、HCV、HIV和梅毒等检测。根据检测成果尽快采用对应的补救方法,减少职业感染率的发生。

二、实验室风险评定目的

风险评定的目的就是拟定实验室防护等级，建立生物安全防护机制，配备适宜的防护用品，采用对应的防护方法。评定的范畴是科室全部涉及到的病原微生物，以及对化学、物理、辐射、电气、水灾、火灾、自然灾害和噪音等进行风险评定。科室管理机构要统筹安排。评定的结论要十分明确，涉及危险程度极低的微生物。能够根据实验室工作特点、仪器使用，打包评定。危害性评定始于实验室设计建造之前，实施于实验活动之中，在使用之后还需进行定时的阶段性再评定。当发生实验室意外，或新发传染病，或严重疫情时，应特别注意要安排此项工作。紧急、意外事故应对方案提供下列操作规范：

1.防备火灾、洪水、地震和爆炸等自然灾害

2.意外暴露的解决和污染去除

3.意外事故发生时的继续操作、人员紧急撤离

4.人员暴露和受伤的紧急医疗解决，如医疗监护、临床解决和流行病学调查。

三、风险评定内容（一）生物因子危害评定生物因子（biologicalagents）概念：可能引发感染、过敏或中毒的全部微小生物体，涉及基因修饰的、细胞培养的和寄生于人体的。（1）危害评定内容涉及生物因子已知或未知的特性，如生物因子的种类、来源、传染性、传输途径、易感性、潜伏期、剂量－效应关系、致病性、变异性、在环境中的稳定性、与其它生物和环境的交互作用、流行病学资料、防止和治疗方案等。（2）制订评定报告：多个因素的风险发生概率程度、针对这些风险采用的防止方法以及风险发生后的补救办法。根据1月11日中华人民共和国卫生部颁布的《人间传染的病原微生物名录》，对医院检查科可能接触的病原体进行评定。。

表1.细菌、放线菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、病毒分类名录

编号病原微生物分类所需生物安全实验室级别大量活菌操作样本检测1.

炭疽芽孢杆菌第二类BSL-3BSL-22.

布鲁氏菌属第二类BSL-3BSL-23.

结核分枝杆菌第二类BSL-3BSL-24.

霍乱弧菌f第二类BSL-2BSL-25.

鼠疫耶尔森菌第二类BSL-3BSL-26.

大肠埃希菌第三类BSL-2BSL-27.

肺炎克雷伯菌第三类BSL-2BSL-28.

沙门菌属第三类BSL-2BSL-29.

志贺菌属第三类BSL-2BSL-210.

肠杆菌属第三类BSL-2BSL-211.

奇异变形菌、普通变形菌、普罗威登斯菌第三类BSL-2BSL-212.

小肠结肠炎耶尔森菌第三类BSL-2BSL-213.

铜绿假单胞菌第三类BSL-2BSL-214.

不动杆菌属第三类BSL-2BSL-215黄杆菌属第三类BSL-2BSL-216金黄色葡萄球菌第三类BSL-2BSL-217肺炎链球菌第三类BSL-2BSL-218化脓链球菌第三类BSL-2BSL-219肠球菌属第三类BSL-2BSL-220嗜水气单胞菌第三类BSL-2BSL-221蜡样芽胞杆菌第三类BSL-2BSL-222淋病奈瑟菌第三类BSL-2BSL-223脑膜炎奈瑟菌第三类BSL-2BSL-224流感嗜血杆菌第三类BSL-2BSL-225嗜肺军团菌第三类BSL-2BSL-226单核细胞增生李斯特菌第三类BSL-2BSL-227星状诺卡菌第三类BSL-2BSL-228丹毒丝菌属第三类BSL-2BSL-229非分枝杆菌第三类BSL-2BSL-230肺炎支原体第三类BSL-2BSL-231沙眼衣原体第三类BSL-2BSL-232梅毒密螺旋体第三类BSL-2BSL-233酵母菌第三类BSL-2BSL-234丝状真菌第三类BSL-2BSL-235乙型肝炎病毒第三类BSL-2BSL-236艾滋病病毒第二类BSL-3BSL-2

举例：1、金黄色葡萄球菌的生物危害评定报告(一)金黄色葡萄球菌的传输与致病

金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，在空气、水、灰尘及人和动物的排泄物中都可找到。金黄色葡萄球菌的流行病学普通有以下特点：季节分布，多见于春夏季；中毒食品种类多，如奶、肉、蛋、鱼及其制品。另外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等引发的中毒事件也有报道；上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83%，因此人畜化脓性感染部位常成为污染源。金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌，可引发局部化脓感染，也可引发菌血症、肺炎、伪膜性肠炎、心包炎、骨髓炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染。金黄色葡萄球菌的致病力强弱重要取决于其产生的毒素和侵袭性酶另外，金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素、明胶酶、蛋白酶、脂肪酶、肽酶等。(二)金黄色葡萄球菌的生物学特性典型的金黄色葡萄球菌为球型，直径0.8μm左右，显微镜下呈单个、成双以及排列成葡萄串状。无芽胞、鞭毛，大多数无荚膜，革兰氏染色阳性衰老、死亡和被白细胞吞噬后的菌体革兰染色呈阴性。菌营养规定不高，在普通培养基上生长良好，需氧或兼性厌氧，最适生长温度35~37℃、最适pH7.4~7.6。金黄色葡萄球菌有高度的耐盐性，可在10-15%NaCl肉汤中生长。可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖，产酸不产气。甲基红反映阳性，VP反映弱阳性。许多菌株可分解精氨酸，水解尿素，还原硝酸盐，液化明胶。金黄色葡萄球菌含有较强的抵抗力，对磺胺类药品敏感性低，但对青霉素、红霉素等高度敏感。（三）金黄色葡萄球菌的检测与诊疗1.标本采集采自不同感染部位的多个标本，涉及血液、脑脊液、穿刺液；痰液、脓液、创伤分泌物、尿液、粪便和呕吐物等。2.直接涂片镜检直接涂片检查在正常状况下呈无菌状态的体液标本如血液、脑脊液、穿刺液等，若有检出革兰氏阳性，显微镜下呈葡萄状排列、无芽胞、荚膜，直径0.5-1μm的球菌。即含有重要的临床价值。3.分离培养能够选用普通营养琼脂平板、血平板和高盐甘露醇平板，血平板用葡萄糖肉汤增菌培养基。该菌在普通肉汤中呈均匀快速混浊生长；若接种于琼脂平板上35℃过夜后可形成直径约2~3mm的厚菌落、湿润有光泽、呈金黄色不透明圆形凸起。若接种于血平板，菌落周边可形成明显的透明的β—溶血环。在高甘露醇平板上金黄色葡萄球菌生成淡橙黄色菌落，以此可与其它凝固酶阴性的葡萄球菌相鉴别。4.鉴别实验（1）血浆凝固酶实验：血浆凝固酶分为结合型和游离型。前者结合在细菌的细胞壁上，能直接作用于血浆中的纤维蛋白原，使之转化为纤维蛋白，围绕菌体而形成凝块。而游离型血浆凝固酶则在产生后被分泌到菌体外，不能直接作用于纤维蛋白原，但能够激活血浆凝血酶原，使之转化成凝血酶，后者再作用于纤维蛋白原使其转化为纤维蛋白。具体的测量办法也因此分为玻片法和试管法两种。（2）耐热核酸酶实验：将24小时肉汤培养物沸水浴解决15min，用接种环划线刺种于甲苯胺兰-DNA平板，35℃培养24小时，在刺种线周边出现淡粉色者为阳性。本实验金黄色葡萄球菌为阳性。（3）甘露醇发酵实验金黄色葡萄球菌可发酵甘露醇。（4）Staphaurex胶乳凝集实验是鉴定金黄色葡萄球菌的一种快速、简便的商品化直接凝集实验。5.生化鉴定如上述，注意与其它凝固酶阳性的葡萄球菌的鉴别要点：PYR（吡咯烷酮-β-萘基酰胺）实验阴性；VP实验阳性；鸟氨酸脱羧酶实验阴性。6.免疫学办法用酶联免疫吸附实验和对流免疫电泳办法可检测金葡菌的磷壁酸抗体。7.分子生物学办法涉及PFGE脉冲场凝胶电泳以及酶切图谱分析等。（四）金黄色葡萄球菌的防治及生物安全防护1.细菌的防治(1)金黄色葡萄球菌的控制重要涉及：1）避免金黄色葡萄球菌污染食品，避免带菌人群对多个食物的污染。

2）避免金黄色葡萄球菌肠毒素的生成。3）无菌方法(如检查病人前后彻底洗手和消毒合用的器械)至关重要。无症状的鼻腔带菌者,除非所带菌株十分危险或被怀疑为暴发流行的传染源,普通不必隔离。治疗涉及脓肿引流,抗生素(重症病人需肠外给药)和全身支持疗法。培养标本应在开始治疗前或更换抗生素之前获取。抗生素的选择和剂量取决于感染的部位,疾病的严重程度和细菌对药品的敏感性。医院获得的葡萄球菌和大多数社区获得的菌株,普通对青霉素G,氨苄青霉素和抗假单胞菌青霉素有耐药性。大多数菌株对耐青霉素酶青霉素、头孢菌素、亚胺培南类、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、林可霉素和氯林可霉素敏感。现在耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。MRSA菌株普通对耐β-内酰胺酶青霉素,头孢菌素和卡巴培南类有耐药性。这些细菌对氨基糖苷类和大环内酯类(红霉素,克拉霉素,阿齐霉素,林可霉素和氯林可霉素)的耐药性也很普遍。即使亚胺培南-西拉司丁或喹诺酮类对某些MRSA感染是有效的,但静脉注射万古霉素为首选。肾功效正常成人的通用剂量是每6小时静脉注射500mg或每12小时静滴注1000mg,最少在1小时内滴完。肾功效受损时,剂量应根据血清中药品的浓度加以调节,疗程视感染部位及病人的反映而定,但普通为2~4周。某些严重的或有并发症的感染,可能需要静脉给药治疗6~8周,然后再口服治疗1个月或更长时间。可用于替代万古霉素治疗MRSA感染的药品有：TMP-SMZ,成人剂量为TMP10~15mg/(kg.d)加SMZ50~75mg/(kg.d),分剂口服或肠外给药,每次间隔8小时或12小时,持续2~4周；利福平(600mg/d)口服或肠外给药；肠外给亚胺培南-西拉司丁(500mg每6小时1次)或美罗匹宁(0.5~1.0g每8小时1次。但利福平不要单独应用,由于细菌很易产生抗药性。在治疗异物有关性MRSA感染或浆膜腔MRSA感染时,利福平和氨基糖苷类是有用的辅助药品。邻氯青霉素,双氯青霉素,TMP-SMZ,环丙沙星及局部用莫匹罗星(mupirocin)可用于治疗MRSA带菌状态,但MRSA对这些药品可产生抗药性。抗万古霉素的肠球菌(VRE)菌株的流行日益增加,这种菌株在实验室中可将引发抗万古霉素的基因转为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌菌株,而在感染的病人中则转变为凝固酶阴性葡萄球菌分离株。可是这些葡萄球菌很容易对治疗这类感染的其它药品产生抗药性。杆菌肽,若有的话,可试用于治疗抗万古霉素的葡萄球菌感染。对这些病人应严格隔离,以防他们的细菌传输。2.细菌的生物安全防护根据《病原微生物生物实验室生物安全管理条例》中的有关规定，人间传输的微生物名录（待颁布）金黄色葡萄球菌属于三类，BSL-2。有关的防护事宜涉及：(1)操作规定1)实验时，未经实验室主任同意，限制或严禁进入实验室。2)不许在工作区域饮食、吸烟、清洗隐型眼镜和化妆。食物应寄存在工作区域以外专用橱柜或冰箱中。3)全部的操作过程应尽量细心，避免产生和溅出气溶胶。4)对于污染的锐器，必须时刻保持高度的警惕，涉及针、注射器、玻片、加样器等。5)注射和吸取感染材料时，只能使用针头固定注射器或一次性注射器（即注射器和针头是一体的）。用过的一次性针头必须弯曲、切断、破碎、重新套上针头套、从一次性注射器上去掉，或在丢弃迈进行人工解决，要不将之小心放入不会被刺穿的、用于收集废弃锐器的容器中。非一次性锐器必须放置在坚壁容器中，转移至解决区消毒，最佳高压杀菌。6)打碎的器皿不能直接用手解决，必须用其它工具解决，如刷子和簸箕、夹子或镊子。盛污染的针头、锐器、碎玻璃的容器在倒掉前，应按照有关的规定进行消毒。7)全部的培养物、储存物及其它规定的废物在释放前，均应使用可行的消毒办法进行消毒，如高压灭菌。转移到就近实验室消毒的物料应置于耐用、防漏容器内，密封运出实验室。离开该系统进行消毒的物料，在转移前应包装，其包装应符合有关的法规。8)溅出或偶然事件中，明显暴露于传染源时，要立刻向实验室主任报告。进行适宜的医学评定、观察、治疗，保存书面统计。9)按日常程序、在有关传染源的工作结束后、特别是传染源溅出或洒出后、或受到其它传染源污染后，实验室设备和工作台面应当使用有效的消毒剂消毒。污染的设备在送去修理、维护前，要按照有关的规定消毒；在离开设施转移前，要按照有关的规定打包运输。(2)安全设备1）对的使用和保养生物安全柜、最佳是二级生物安全柜、或其它适宜的人员防护设施、或物理遏制装置。2）拟定可能形成传染性气溶胶或溅出物的实验过程，涉及离心、研磨、匀浆、激烈震荡或混匀、超声波破裂、启动装有传染源的容器、采集感染标本等。3）涉及高浓度或大致积的传染源时，若选用密封转头或带安全罩的离心机，若转头或安全罩仅在生物安全柜中打开，则可在开放实验室内离心。4）当必须在生物安全柜外解决标本时，需采用面部保护方法（跟镜、口罩、面罩、或其它防溅装置），以免传染源或其它有害物溅或洒到面上。5）在实验室内，必须使用专用的防护性外衣、大褂、罩衫或制服。人员到非实验室区