孕产妇血栓防治策略

孕产妇血栓防治方略静脉血栓可引发严重的母体患病和死亡。但是血栓引发的孕产妇死亡是能够防止的，早期防止血栓形成是减少孕产妇死亡率的重要手段。美国妇产科孕产妇安全第二协会是多学科专家联合的区域性组织，专家来自区域性医疗团体和纽约中心医院，其下属孕产妇静脉血栓防治协会，目的重要在于探讨和研究孕产妇静脉血栓防治，及如何减少孕产妇静脉血栓患病率和死亡率，拟定诊治指南。美国哥伦比亚大学医学院妇产科Friedman博士对该协会孕产妇血栓防治方略的研究指南进行了综述，文章发表在SeminarsinPerinatology。世界背景世界卫生组织（WHO）研究发现，在发展中国家静脉血栓造成孕产妇死亡率约占总的孕产妇死亡的14.9%，在英国到年间静脉血栓造成孕产妇死亡约占31.3%。美国针对防止静脉血栓形成的重点人群第一种是剖宫产孕产妇，第二个是产检提示高危妊娠的孕产妇。尽管已经对产科血栓形成予以防治方法，但是1998到年间孕产妇血栓形成发病率升高了78%。研究发现高龄、肥胖孕产妇静脉血栓形成风险是增加的。英国推荐有血栓形成倾向的孕产妇可防止性使用抗血栓治疗，指南中强调对于肥胖、高龄、吸烟、先兆子痫、产后大出血、滞产产妇可防止性使用抗血栓治疗方法。因此，英国指南中使用药品防止孕产妇血栓比美国相对较多。英国孕产妇静脉血栓造成的死亡率从到年的1.94/100000减少到到的0.79/100000。根据英国的成功经验美国孕产妇静脉血栓防治协会也对此作出了探究，拟定了防止指南。产前监护对静脉血栓风险评定倡导多时间段，如：孕前咨询时、临产住院时、分娩后住院期间和出院后。普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)可用于有血栓形成风险因子时，也能够经验性用药。美国各州医师联合会建议住院孕产妇均防止性使用抗血栓治疗，如果不使用也具体统计因素，现在该推荐办法正建议在全美国推广。美国妇产科孕产妇安全协会建议对妊娠期妇女血栓风险尽早作出评定，对于门诊孕妇推荐防止办法如表1，对于既往有血栓病史或有高危因素的孕妇推荐防止性使用抗血栓药品。对于可能增加血栓风险的单一因素，例如像整形手术、内留置线，雌激素等。雌激素被认为是血栓复发的高危因素，能够作为有血栓病史的重要参考指标。低危因素则有C蛋白、S蛋白与血凝酶原或凝血V因子基因突变杂合；高危因素则涉及凝血V因子或凝血酶原基因与抗凝血酶III突变纯合或杂合，临床中抗磷脂抗体综合征就有明显的血栓形成倾向。表1

定性评定

血栓因素治疗办法高度静脉血栓形成倾向一定剂量的低分子肝素或普通肝素治疗易形成静脉血栓静脉血栓合并妊娠或者口服避孕药防止性使用低分子肝素或普通肝素治疗低风险静脉血栓形成有静脉血栓家族史合并高度静脉血栓形成倾向有静脉血栓家族史合并低度静脉血栓形成倾向不需治疗

住院待产现在推荐产前住院的病人使用物理办法防止血栓，对于没有用药禁忌症的孕妇能够经验性使用防止血栓药品，有血栓形成危险因素的孕妇也能够使用药品防止。表2门诊孕产妇血栓危险因素

有下列一项因素推荐使用肝素药品门诊推荐使用普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素孕前体重指数≥40静脉血栓史2项或更多危险因素药品＞40岁或＜15岁普通肝素或低分子肝素体重指数≥30长久卧床任何血栓形成倾向使用其它药品妊娠并发症注：妊娠并发症涉及胎儿宫内生长受限、先兆子痫、多胎妊娠等。分娩过后产后应早期下床活动，同时还需避免脱水，对于有血栓形成危险因素的产妇推荐防止性使用普通肝素或低分子肝素。剖宫产产妇围手术期和剖宫产术后需做好防止血栓形成，没有禁忌症能够经验性使用防止血栓药品，也能够根据血栓形成危险因素使用药品。具体危险因素。表3

门诊孕产妇血栓形成危险因素有下列一项因素推荐使用肝素药品门诊接受肝素治疗的孕妇普通肝素或低分子肝素静孕前体重指数≥40脉血栓史血栓形成倾向或静脉血栓形成家族史两项或更多危险因素药品剖宫产普通肝素或低分子肝素产后大出血（12--24h后稳定

）子宫切除全身麻醉产后感染＞40岁或＜15岁体重指数≥30长久卧床任何血栓形成倾向医原性或妊娠并发症

产后出院产前使用防血栓药品的孕妇产后推荐继续使用，见表4。对于有深静脉血栓形成病史的孕妇或者有低危静脉血栓形成倾向家族史的孕妇也推荐使用防血栓药品。表4

产后血栓形成危险因素。

危险因素治疗办法静脉血栓形成高危因素治疗性应用普通肝素或低分子肝素6周静脉形成倾向妊娠合并深静脉血栓形成或口服避孕药防止性应用普通肝素或低分子肝素6周静脉血栓形成低危因素静脉血栓形成高危因素家族史静脉血栓形成低危因素家族史低危性深静脉血栓形成无需治疗

推荐给药方案推荐的草案根据社会医药协会指南和FDA药品安全指南。药品推荐使用普通肝素或低分子肝素类，但低分子肝素与普通肝素相比要好些，重要是其使用后引发出血、血小板减少的并发症要少于普通肝素，且低分子肝素的药品代谢动力学比普通肝素好预测。低分子肝素半衰期比普通肝素要长，半衰期长有利有弊，具体要根据临床状况来拟定。表5

推荐防止剂量依诺肝素达特肝素亭扎肝素普通肝素体重孕周为基础（两次每天）＜50kg20mg2500U3500U孕早期5000-7500U50-90kg40mg5000U4500U孕中期7500-10000U91-130kg60mg**7500U**7000U**孕晚期10000U131-170kg80mg**10000U**9000U产后5000U＞170kg0.6mg/Kg/D**75U/Kg/D75U/Kg/D--注：**可分次给表6

推荐治疗剂量低分子肝素达特肝素亭扎肝素普通肝素华法林产前或产后1mg/天200U/Kg/D175U/Kg/D10000U或每天两次以上（调节aPTT1.5-2.5）INR2.0-3.0（产后）普通肝素普通在低分子肝素不能使用，而需要使用肝素抗凝的的状况下。低分子肝素使用禁忌以下表1.血友病或其它出血疾病；2.活动性出血或有潜在出血风险等状况（前置胎盘，胎盘早剥），但剖宫产术后持续出血12～24小时可根据临床评定状况来定；3.血小板计数＜75×109/L；4.近期有休克（缺血性或失血性）；5.严重肾脏疾病（GFR＜30ml/分）6.严重肝脏疾病7.难控制高血压（收缩与＞200mmHg，舒张压＞120mmHg）应用肝素与神经阻滞的时间窗使用肝素与麻醉之间的时间窗，低分子肝素要比普通肝素长；治疗剂量要比防止剂量长。但是普通肝素的间隔的时间也不能少于一小时。表5

麻醉与使用肝素时间窗

产前或产时用药结束后与麻醉需间隔时间普通肝素防止（≤10000U/D）对麻醉规定的时间窗和肝素剂量没有禁忌

普通肝素治疗6小时或复查aPTT低分子肝素治疗12小时低分子肝素防止24小时产后拔出麻醉导管后用药起始时间普通肝素防止（≤10000U/D）≥1小时普通肝素治疗≥1小时低分子肝素治疗≥4小时低分子肝素防止