自我监测血糖技术研究进展

自我监测血糖技术研究进展

监测糖尿病患者的血糖值是患者管理的基础。然而，在1910年之前，冠状动脉硬化是糖尿病控制中唯一的指标。尿糖监测虽然可以用于记录血糖监测结果,却又受制于半定量、显示滞后及检测结果易受尿液浓度的影响的技术特性。上世纪70年代,便携式血糖仪的发明将自我监测血糖(Self-monitoringBloodGlucose,SMBG)变为了现实。从此血糖监测成为自我管理中重要的一部分,既帮助患者了解自身血糖水平又使其参与到疾病的管理中来。近40年,随着糖尿病患者数量的猛增,SMBG技术也不断创新和改进,以方便患者使用。但该技术在我国的推广并不乐观,尽管我国糖尿病患者人数众多[1~4],但自我监测血糖的依从性却并不高,监测频率远低于欧美国家,血糖仪持有率更是低出100多倍,这对于提高糖尿病自我管理效果和控制糖尿病急慢性并发症明显是不利的。为更好地推广SM-BG,笔者将针对其作用、使用现状和推广障碍进行综述。1smbg的糖代谢治疗效果自我监测血糖用便携血糖仪发明至今,在体积、实时显示血糖值和记忆功能方面几经改良,最终形成了较为成熟的技术,目前可用于自我监测血糖的仪器大致有微创血糖检测仪、无创血糖检测仪和连续式血糖监测仪3类。在技术进步的同时,对于技术效果的探索,也从未停止过。上世纪70年代便携式血糖仪发明使用后不久,英、法便有探索自我监测血糖技术应用效果的研究显示,自我监测血糖与测量HbA1c相比不仅可以反映血糖控制的好坏,还可以指示如何改善血糖控制;同时,患者也认为自我监测血糖在促进其积极参与治疗、更好的理解糖尿病及持续改善疾病状况方面要优于尿糖检测。之后的20几年里,大量的描述性和对照性研究表明,SMBG多对某些特定患者,如孕妇、强化治疗期和自身有明确高血糖症状及血糖不稳定患者的病情控制有效。于是,针对自我监测血糖技术在控制病情效果方面的争议就此产生,焦点就集中在血糖控制的有效性上。但是,无论SMBG的血糖控制效果如何,其在患者自我管理中的基础作用都是毋庸置疑的,国际糖尿病联盟明确建议患者使用SMBG调整胰岛素用量,作为指导不良生活方式改变的健康教育工具,处理疾病新状况及发现和避免低血糖事件的发生。所以,诸如美国、加拿大等一些发达国家很早就据此出台指南对SMBG进行了规范和提倡。相比之下,我国糖尿病防治指南编写工作起步稍晚。美国糖尿病学会、加拿大糖尿病学会上世纪90年代开始提倡患者进行血糖自我监测,都明确指出SMBG有助于接受胰岛素治疗、不使用胰岛素治疗或进行医学营养治疗患者的血糖达标[11~13]。我国在2005年发布《中国糖尿病防治指南》后,于2011年在《中国血糖监测临床应用指南》中结合我国现实给出了各个亚型糖尿病患者适用的SMBG方案。2生活事件监测SMBG是糖尿病自我管理的基础,对改变不良生活方式和药物治疗起到协同作用。通过实现全天5~7时点血糖谱的监测,可反映生活事件(用餐、运动和情绪事件发生后等)和药物对血糖的影响、发现低血糖事件,帮助医护人员为患者制定个体化生活方式干预方案、优化药物治疗,在帮助患者了解自身血糖水平的同时又使其与医护人员共同参与到疾病管理中来。2.1年随访及疗效评价饮食控制贯穿糖尿病患者的整个疾病过程,其直接与血糖平稳和延缓并发症的发生发展相关。经常性的体力活动有增强心血管的功能,控制体重,改善胰岛素的敏感性,改善血糖控制并减少降糖药物的用量等作用。研究显示SMBG有助于改善和加强患者饮食控制及身体活动强度。西班牙的StCarlos前瞻性随机临床对照研究选择了新诊断的161名2型糖尿病患者分为SMBG干预组(99名患者)和HbA1c对照组(62名患者)进行为期1年的随访。所有患者单独接受2h的生活方式干预培训,并在每次随访结束时进行干预内容的巩固,干预组患者还要进行1h自我监测血糖仪的使用培训,并被建议每3d进行1次全天6时点血糖监测(早饭、午饭、晚饭前后2h)和药物治疗方案调整后的血糖监测且其药物治疗方案根据SMBG结果调整,而对照组则根据HbA1c水平进行药物治疗方案调整,只在医生认为必要的时候建议进行SMBG。试验结果表明,1年随访结束时,干预组的生活方式评分和身体活动评分与基线水平相比提高幅度(-1(-2,4)到11(8,14),P﹤0.01)大于对照组(-2(-8,2)到5(1,8.5),P﹤0.01),干预组的运动量、蔬菜摄入量、坚果摄入量和高纤维麦片摄入量较对照组高出30%以上。德国的ROSSO-in-praxi研究对327名未使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者进行了为期12周的生活方式干预,同时每4周进行1次7时点的SMBG。干预结束后,患者的饮食控制改善明显,体力活动方面每天每人增加2300步以上的活动量。通过显示出每个患者的饮食和运动改变的效果,SMBG帮助患者选择食物种类、确定饮食量、就餐时间以稳定血糖水平,从而达到巩固不良生活方式改变的目的。2.2smbg干预治疗糖尿病的临床研究糖尿病的药物治疗主要包括口服药物和注射药物,其中口服药物种类较多,不同的药物作用机制、服用时间及不同患者用药种类不尽相同,要根据血糖水平的变化随时调整,所以患者,尤其是新诊断和刚刚调整药物种类和剂量的患者一定要定期监测血糖。StCarlos研究结果显示,SMBG干预组患者的口服药种类和剂量调整时点要早于对照组,调整的频率也高于对照组,随访结束时干预组进行胰岛素治疗的患者比例是对照组的4.6倍。Mohan等人将280名服用二甲双胍和磺酰脲类的2型糖尿病患者随机分入自我监测空腹血糖组和自我监测餐后血糖组,前者根据SMBG结果调节晚间用药,后者则调节早晨用药。主要终点事件为颈动脉内膜中层厚度改变,次要终点事件为HbA1c改变。经过18个月的干预后,在餐后血糖组观察到患者颈动脉内膜中层明显变薄和HbA1c值的下降(P﹤0.005)。提示SMBG数据对于调整该类患者的治疗方案和用药是帮助的。SMBG对选择适当用药和剂量来说是有用的工具,当患者血糖控制没有达到预期目标的时候,可以提示医疗人员更换治疗用药的恰当时机。2.3血糖监测的意义糖尿病是一种多病因的代谢疾病,特点是慢性高血糖,伴随因胰岛素分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,且无法治愈。由于糖尿病“一旦患病终身伴随”的特点,患者会承受巨大的心理压力,病情的波动和发展无时不刻都会困扰他们,影响其生活质量,所以患者的情绪管理也是自我管理的重要方面。自我血糖监测则通过让患者了解自身血糖水平达到了平稳患者情绪的作用。德国1项研究选择使用饮食或饮食与口服药控制病情的2型糖尿病的223名患者分入SMBG组和对照组进行了6个月的随机对照研究。SMBG组接受血糖仪使用培训,每周2d监测3餐前后6时点血糖,并定期接受关于SMBG的标准简短辅导;对照组仅接受非标准化的饮食和其他生活方式干预。6个月随访结束时,血糖监测组对疾病的绝望有明显改善,和对照组相比存在统计学差异。但也有研究表明自我监测血糖对于使用和不使用胰岛素患者的效果是不一样的。MonicaFranciosi等人,对2855例2型糖尿病患者进行问卷调查的结果显示,对于胰岛素治疗的患者,自我监测血糖的频率并没有引起痛苦、紧张情绪的产生,但对于非胰岛素治疗的患者,至少每天监测1次血糖往往会带来更多身体的痛苦以及对疾病的紧张和绝望,而至少每周监测1次也会带来痛苦和紧张。关于以上两个研究在非胰岛素治疗患者方面的结果差异原因,有可能产生于血糖控制好坏。前一研究血糖监测组的糖化血红蛋白较对照组有明显下降,因此该组患者认为疾病得到控制,自然紧张绝望的情绪会有所好转。后一研究中非胰岛素使用患者血糖水平没有得到明显的控制,于是担心害怕并发症发生的痛苦情绪没有改善。2.4血糖控制效果血糖水平升高,尤其是餐后血糖升高,作为糖尿病的主要症状与糖尿病并发症及终点有密切的关系。另一方面,对于正在接受强化血糖控制治疗的患者来说,预防低血糖与控制高血糖同样重要,低血糖尤其是夜间低血糖往往是致命的。同样,近几年研究表明血糖波动对于糖尿病人的危害相比高血糖和低血糖来说更需要关注。20世纪80到90年代时,已经有大量研究确切证实通过SMBG可收集多时点血糖变化细节使1型糖尿病患者掌握更精确的胰岛素用量,将血糖控制在比较稳定的状态下,从而更独立地管理其病情。在著名的糖尿病控制和并发症研究(DCCT)多中心随机对照试验中,研究者将1441名使用胰岛素的1型糖尿病患者随机分入强化治疗组和保守治疗组。强化组患者被要求每天3餐前和临睡前进行自我监测血糖,并根据监测的结果调整胰岛素用量、饮食的摄入及预期运动量,以将血糖值控制在治疗目标规定的水平下对于保守组,既没有规定必须进行自我血糖监测也没有规定监测时间,只是被建议每天监测尿糖或血糖3~4次,但并不根据监测结果调整胰岛素的用量。最终,强化组与保守组相比,不仅HbA1c值下降约2%,远期微血管并发症发生率也较低。但从上世纪80年代开始,SMBG对2型糖尿病患者的血糖控制价值一直尚无定论并缺乏证据。所以许多专家展开研究,试图找到SMBG与良好血糖控制之间的关键所在。他们在回顾大量文献的基础上,发现SMBG的血糖控制效果与2型糖尿病患者,尤其是不使用胰岛素的患者中有一个不能忽视的步骤———健康教育。多中心前瞻性随机对照试验ASIA将988名2型糖尿病患者分为SMBG干预组和对照组并随访6个月,定义HbA1c下降0.5%为血糖改善,随访3个月时SMBG组患者有57.1%出现血糖改善,而对照组低于这一比例且两者差异有统计学意义。SchwedesU等人的多中心前瞻性随机对照试验结果也是乐观的,在对223名随机分配进入SMBG干预组和对照组的非胰岛素治疗2型糖尿病患者进行6个月的随访后得到了与A-SIA一样的结论。这两个试验给我们的最大启示就在于受试对象都接受了如何正确使用血糖监测仪的指导,被要求记录监测结果并接受临床医师关于饮食、运动等生活方式的建议或药物治疗方案的调整,说明SMBG和这些手段是相辅相成的,以SMBG为基础的并包含健康教育的综合管理方法可以帮助患者更好的控制血糖,这一点也得到其他研究的证明。3患者自身血糖意识、时间和频率缺乏认识尽管自我血糖监测的用处很多,技术也日趋成熟,但我国患者的应用现状并不乐观。潘长玉等人在亚洲糖尿病治疗现状调查中调查了中国30家三甲医院治疗1年以上的2729名糖尿病患者自我监测血糖的情况,只有35%和19%的患者在家中自我监测血糖或尿糖,血糖平均每月9次,尿糖12次;在其另外1项对49家市级中心医院治疗1年以上的2248例糖尿病患者的调查中显示,自我血糖监测患者比例为16.7%,平均每月检测7.3次,尿糖监测患者为31.1%,平均每月13.8次。2004年“中国糖尿病管理模式探索项目”4个试点社区调查显示,只有14.6%的患者在家自测血糖,其中胰岛素治疗的患者实施自我监测血糖比例为31.2%,未使用胰岛素者为11.3%,使用胰岛素者,每天至少测1次血糖者只占实施自我监测血糖患者的3.7%。还有研究显示患者对自我监测血糖方法、时间和频率缺乏认识。相比之下,西方一些国家患者的血糖监测意识要高于我国患者,无论1型糖尿病抑或胰岛素的2型糖尿病患者,按照其本国监测指南进行自我监测血糖的人数都会有半数左右,而且血糖控制差的患者更倾向于进行自我血糖监测,监测频率也会随着治疗强度的增加而增加[34~37]。因此不难发现我国患者自我监测血糖强度不仅与一些国家有差距,单与国内指南的要求相比也相差较大,仍有必要寻求可以改善我国糖尿病患者自我监测血糖现状的有效手段。而且目前国内缺乏研究自我监测血糖与治疗方案关系和影响自我监测血糖依从性因素的随机临床对照试验,这一空白仍需填补。4对中国血糖循环障碍的诊断和建议4.1smbg的效果笔者检索了1995年至今的中外文献,发现对SMBG进行的成本效果研究还相对较少,仅集中在欧美少数几个国家,我国这一方面还是空缺。美国学者TunisSL分别在2008年和2010年公布了两项关于口服降糖药2型糖尿病患者使用SMBG的成本效果的研究结果,每天进行3次SMBG比1次更能增加QALYs。监测期越长,成本效果越明显,在10年间每天进行3次SMBG的情况下,每增加1质量调整生命年的花费为25436美元。一些欧洲国家的研究也显示进行SMBG辅助饮食和运动、口服降糖药、胰岛素3种疗法后,成本效果比在大约5000到16000欧元/QALY不等。然而,对于这些发达国家患者可以承受的开支,我国居民却不一定接受。我国患者虽然可以接受血糖仪的价格,但如果按1片血糖试纸5元计算,1d监测1次,1年的支出就是1825元,强化降糖治疗患者则要支出更多,这对于部分中国家庭来说是不小的负担。找到一条持久的筹资渠道改善社区卫生服务中心(站)血糖仪数量和配置,让患者可以随时在社区监测血糖是解决这方面卫生服务均等化难题的方法之一。另外,通过监测方案个体化将患者的监测强度分级也可以节省资源。4.2健康教育的不足大量研究告诉我们,糖尿病预防和管理的关键在于“糖尿病教育”。这一点对SMBG的使用也不例外。各国血糖监测指南中都指出,要使用SMBG,首先要教会患者如何使用血糖仪、如何解释检测结果以及如何运用监测结果调整个人的生活方式和用药