基于文献的从肝论治文献综述

基于文献的从肝论治文献综述

肝脏和胆囊是一个调节气的重要肠道。人体气血津液的运行和代谢、脾胃的运化、情志的调结、生殖机能的发挥、血液的蓄纳和分配都和气机关系密切。如果气机紊乱,人体就像瘀阻的河流,或洪水泛滥,或感和不堪,出现一系列的疾病。可见肝脏对于健康的重要性,因此临证中我们有必要重视“从肝论治”方法和思想,以便更准确地找到症结。为研究“从肝论治”疾病的临床研究概况,笔者检索文献并分析如下。1文献来源及分布以CNKI网络出版总库为检索范围,以“肝失/主疏泄”、“肝郁”、“疏肝解郁”、“疏肝理气”、“从肝论治”等为主要主题词检索文献,筛选出符合要求的文献。分析发现,这些文献主要来源于各省市的中医药大学(学院)及附属医院,文献具有较高的价值和可信度,文献时间范围以2000~2012年为主。通过阅读文献笔者发现,临床研究中许多疾病都有关于“从肝论治”的研究,以学科分类,文章涉及的科室主要有消化科、妇科、皮肤科、神经科、心脑血管科、肿瘤科、内分泌科、风湿免疫科等,以消化科和妇科为数量最多。文章形式以分析名老中医经验及疗效观察为主。2从肝论治的研究为避免文献数量少产生的误差和局限,本次文献分析将以学科(不是以疾病)为单位了解“从肝论治”的研究情况,这样可以更直观地反映“肝主疏泄、藏血”的生理功能和各系统疾病的关系。2.1肝失疏泄为慢性肝伤之病理生理及临床疗效研究肝主疏泄很重要的一个功能体现是调节脾胃运化,即调节人体对水谷精微的消化、吸收和排除糟粕的过程,与现代医学认识的消化系统关系密切。如果肝失疏泄、肝木克土,容易导致脾胃运化失常,出现消化系统疾病。肝失疏泄常常导致横逆犯胃,出现胃脘不适,如胃脘痛(包括现代医学认识的急慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱等诸多疾病)。对于这一常见疾病,许多学者对其临床治验进行了阐述。董陆运用硫肝理气、疏肝通络、清肝和胃、柔肝益胃等4种方法分别治疗肝胃气滞型、络脉瘀阻型、肝火犯胃型和肝胃阴亏胃院痛,疗效明显。张珍玉从脏腑辨证及气血津液辨证角度出发,认为本病病位在胃、肝、脾,可累及心、肾,病机表现以气分证为主并可累及津、血。同时还强调,要先根据临床症状区分肝气郁结和疏泄太过的不同,再查病位的主次。在胃脘痛的辨证中,许多医家看到了情志变化和本病的密切联系。情志不调影响肝的疏泄功能,最终导致肝胃气滞是其重要病机。主要临床表现为胃脘痞胀疼痛或攻窜胁背、嗳气频频、薄白苔、弦脉。丁培杰等运用金铃子散加减治疗,总有效率达到98%。由于“肝常有余”(《丹溪心法》)、“脾常不足”(《育婴家秘》),不良情志刺激更容易导致小儿脾胃运化不良,出现胃脘痛等功能性疾病。故韩海燕等建议运用肝脾同调及情志疏理来治疗小儿胃肠功能紊乱。孙英霞等通过临床调查发现,胃脘痛伴有肝损伤的患者占97.2%,通过聚类分析发现主要有2种证型,即肝胃气滞和肝气犯胃,说明肝失疏泄和胃脘痛的密切关系,印证了“肝为起病之源,胃为传病之所”(《临证指南医案》)。肝胆疾患是消化科又一组常见疾病,临床研究发现其与肝失疏泄亦有密切关系。肝脏病变与肝失疏泄紧密相连,孔光一认为慢性肝炎胁痛的重要病机是肝失疏泄,所以恢复肝的疏泄功能是治疗慢性肝炎胁痛的首要目标,治疗上常用调和肝脾、养血活血的方法。刘汶运用“分消走泄”治疗肝炎时配合疏肝理气药,达到调畅气机、消郁散结、活血通络的目的,效果确切。在脂肪肝、酒精性肝病方面,疾病的不同时期均与肝失疏泄相关,适当配合疏肝理气方药,有助于祛除瘀阻在肝内的邪气,恢复正气。黄疸系肝胆损伤时的一个严重的疾病表现。时玉昌等认为导致肝细胞性黄疸的原因主要有两方面:一是肝胆受损不能疏泄,二是病邪阻滞于肝胆(相当于肝内胆管系统)致疏泄受阻。所以,祛除导致肝胆疏泄失常的病理因素,是致病的根本。临床中提出“清化疏利是治疗大法”,其中清利肝胆湿热法、健脾疏肝化湿法、软肝化瘀疏郁法等强调了“从肝论治”的观点。张珍玉认为,黄疸因胆汁不循常道、渗入血液、外溢肌肤眼睛所致,而这和肝失疏泄关系密切,肝气逆或肝郁导致胆汁输布失常,所以治疗黄疸主张疏肝,疗效确切。另外有报道认为,疏肝利胆法在胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等胆病治疗上有重要意义。人体消化系统中,大小肠是吸收水谷精微和排泄糟粕的重要器官,它们正常的生理功能有赖于“肝”的疏泄。如果肝失疏泄,大小肠的传化失司,出现太过或不及的病症,如泄泻、便秘。《素问·阴阳应象大论》有“湿胜则濡泻”、“清气在下,则生飧泄”的说法,说明泄泻和清气不升、湿盛关系密切。而脾主升清,主运化水湿,所以泄泻多责之于脾。张珍玉治疗泄泻时以健脾为主,注重寓健脾除湿于疏肝理气中,肝气升发可升清降浊,肝疏泄可帮助水湿重新分布,以助脾运。张雪等认为“五更泻”非独脾肾阳虚所致,长期精神压力大、情绪不佳亦可导致“五更泻”,这时治疗应注重疏肝理气,提示医者临证时不可一叶障目。贺进波认为肠易激综合征的发病与情绪有关,肝失其条达之性,不仅疏泄失常还可木强乘土导致肝郁脾虚,所以治疗该病常用柴胡舒肝散或四逆散加减,以复其疏泄。肝失疏泄不仅可以导致泄泻,同样可以导致便秘。沈涛认为,临床便秘患者十有八九与肝失疏泄有关。王汝亚等认为,治疗顽固性便秘应加疏肝行气的药物,方可推荡气机,使腑气下降,临床可以考虑使用四逆散或者柴胡疏肝散化裁。2.2从“肝”治“气”的治疗肝的另一重要功能就是肝藏血、调节生殖机能,尤其与女性月经和生育关系密切。正如《临证指南医案》云:“女子以肝为先天。”王绵之强调调肝对妇女生理的重要性,如月经不调、痛经、不孕症等诸疾,多注重用调肝之法来治疗。郭瑞华等分析了肝失疏泄、藏血失常与妇科疾病的重要关系,提出疏肝理气、滋肝养血法、滋阴潜阳息风法等调肝法来治疗妇科病。米建平等在针灸临床中,重视运用调肝法治疗妇科病,对月经病、乳腺增生、子宫肌瘤、更年期综合征有较好疗效。田淑霄注重从肝脾肾论治妇科疾病,在调肝方面灵活运用疏肝解郁、柔肝养阴、清热泻肝、暖肝散寒法,疗效显著。王静根据肝胆互为表里,创新性地提出了利胆法治疗月经病。妇科病中,乳房疾病是困扰众多女性的一大类疾病,在某种程度上也可从“肝”论治,因为“足厥阴肝经上膈,布胸胁绕乳头而行”(《黄帝内经》)。清代医家王泰林对于乳癖进行分期论治,初期以散肝为主,中期疏肝理气,后期疏肝通络。另外对于部分肝气胀甚、疏之更甚的病例,此为肝阴不足、阴亏不能敛气、肝气外散而致,所以此时使用柔肝养阴法。宋爱莉认为,乳腺增生是以肝郁脾虚为本、水湿瘀血结于乳络为标,治疗以疏肝健脾、活血利水为主。吴克明教授对于产后乳汁不下者,运用健脾益胃佐疏肝理气法,疗效确切,显示肝失疏泄条达和乳络不通有关。在子宫疾病方面,区绮云认为,情志不遂所致之肝郁气滞是子宫内膜异位症瘀血得以形成的重要原因,故临证使用四逆散疏肝解郁,疗效良好。叶品良认为,子宫腺肌症与肝的疏泄功能密切相关,治疗时应疏肝理气配合健脾益肾。女性更年期是一生的转折点,此时天癸将枯竭、冲任渐虚,很容易出现更年期综合征,给女性带来巨大痛苦。姜坤认为,肝气郁结贯穿于该病的始终,故治疗上强调本病需从肝论治,提出“柔肝、疏肝、清肝、调肝、平肝、温肝”等六法治疗。在更年期(围绝经期),高血压也是一多发病,徐媛媛等认为高血压以肝为病变中心,其病机为肝风上扰、肝肾亏虚,治疗上应采用滋水涵木、养血平肝的方法。其他妇科疾病方面,陈锦黎采用疏肝补肾治疗慢性盆腔炎,疗效确切。2.3以平肝息风为主,兼见肝之病理基础神经系统疾病复杂、病程长、病情缠绵难愈,临床多见眩晕、头痛、麻木、抽搐、强直、震颤等症状。中医认为“诸风掉眩,皆属于肝”、“诸暴强直,皆属于风”(《素问·至真要大论》),亦有“肝主筋”、“肾主骨”等理论。不难看出,神经系统疾病与肝肾关系密切,所以在这方面亦可从“肝”论治。胡建华认为,神经系统疾病的主要病机是肝风内动,肝风易挟痰、挟瘀,三者阻于经络,流窜全身,治以平肝息风、通络化痰,主方选用自拟加味四虫汤为基础,强调虫类药的应用。王军等认为,面瘫除络脉空虚、筋脉失养、风寒之邪侵袭等病因外,情志不调、肝失疏泄也是主要原因之一,其病理基础可能是:一是肝失疏泄影响气血运行,脉络失养;二是情志过激,津血受损,肝风上扰;三是肝之经络上达面部。头痛是常见的神经科症状,它与肝有什么样关系呢?首先,肝之经络上达头目,在头顶会于督脉;其次,肝失疏泄时,或肝气郁滞,或肝疏泄太过,出现气滞头痛或肝阳上亢的头痛;最后,肝不藏血、头窍失养出现不荣则痛。卢明等认为,偏头痛的主要病机为肝阳化风、脑络阻滞,治疗以平肝通络为主。高小梅等认为头痛应重视从肝论治,从肝论治是由于肝经上达巅顶,肝火太过、肝血不足、肝失疏泄产生的瘀血导致巅顶头痛;其他经络的头痛如偏头痛、痰厥头痛、肾虚头痛均可与肝同治。鲜于开璞在治疗紧张性头痛时注重疏肝解郁、活血开窍。王平根据证型不同,对内伤头痛分别施以疏肝健脾、滋阴潜阳、暖肝散寒、平肝息风等方法,根据需要配用虫类搜风逐瘀通络。失眠也是一个原因不明的神经系统症状,严重影响人们的生活质量。有调查显示,肝郁失眠占有相当比例,提供了失眠从“肝”论治的循证医学证据。有学者认为,肝藏魂、肺藏魄,魂魄与睡眠规律相应,故主张治疗失眠从肝肺入手,补肺调肝。2.4注重对嘴唇的偏误爱美之心,人皆有之。皮肤病往往困扰众多患者,那么皮肤病与肝有什么关系呢?瞿幸、林英豪等认为,肝火、肝经湿热、肝郁气滞、肝血虚皆可导致皮肤病。因为肝脏经络联系肌肤和内脏,内脏出现问题,必然经过经络反应在肌肤,所以临证中要注重皮肤病所处的具体位置。伍晋等认为,肝的功能失调是现代损美性疾病的重要病因,白驳风、油风、甲病、鱼鳞病等均与肝相关。林英豪等还分析了女性皮肤病从“肝”论治的必要性,因为女子“以肝为先天”,常常存在气有余而血不足的情况,然而皮肤需要充足的血液滋养,所以女性容易因肝功能失调导致皮肤病。2.5肝失疏泄,心络失养心脑血管疾病在中医属胸痹、中风、眩晕等范畴。那么与肝有何关系呢?郭权等认为,胸痹以心脉痹阻为基本病机,但肝功能失调也是导致这一病机的重要原因之一,肝失疏泄导致脾胃运化失常,致气血生化不足和津液输布失常,痰瘀内生,心脉不通,心络失养;肝藏血不足,心必失其所养。以上2种情况最终都可以发为胸痹,其特点除疼痛外,还有突然发病、迅速缓解、疼痛时轻时重等特点。对于这类胸痹治疗应用疏肝理气、祛痰通络或养血柔肝法。袁喆平则认为,肝气郁滞为心脉疾病的基本病机,提出“气血调和以疏肝为先”、“痰瘀阻络须健运脾胃”、“肝郁日久当佐以补肾固本”的观点。2.6诊断诊断标准恶性肿瘤病程中疼痛是常见症状,严重影响患者的生存质量。为发挥中医药优势,学者纷纷研究。黎壮伟将癌症疼痛分为实性痛和虚性痛,实性痛以肝失疏泄、气滞血瘀所致,虚性痛以肝血不足所致,究其证候主要有肝气郁结、热毒蕴结、痰湿内结、肝肾阴虚、肝肾阳虚。刘瑞等建议将疏肝理气法作为肿瘤的基本治疗方法,并与其他法则相结合贯穿于治疗的全过程。2.7疏肝解郁,清肝疏泄糖尿病是内分泌科的常见病,口干多饮是其主要临床症状之一,属于中医“消渴”的范畴,有上消、中消、下消之别。其发病除与肺、胃、肾有关外,还与肝关系密切。于淼认为,肝郁是2型糖尿病胰岛素抵抗的关键病机,主张治疗时注重疏肝。王芬等认为,运用疏肝解郁、平肝潜阳、滋补肝肾、清肝疏泄的方法可促进肝脏对糖、蛋白质、脂肪的代谢,促进肝脏对糖原的储存,减轻胰岛负担。杨文学等认为,治疗代谢综合征首要方法是疏肝解郁、健脾祛痰。2.8以肝为治,以肝为治近年来,笔者在临床中发现风湿病愈来愈多,很多风湿病与肝郁气滞关系密切,如产后风湿症、纤维肌痛综合症,使风湿病从“肝”论治也逐渐受到学者们的关注。王振亮认为,类风湿关节炎主要累及筋骨,而肝主筋、肝血不足是该病的内因,肝失疏泄参与该病的全过程,治疗上调肝、疏肝、养肝,疗效良好。3从“肝”管养肝作用的角度入手除上述所列科室的疾病外,其他科室的疾病也可从“肝”入手,如抑郁症、慢性疲劳综合症、亚健康状态,以