传染课件：霍乱

霍乱自1817年迄今曾有过7次大流行；前六次大流行与古典生物型有关；始于1961年的第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，有引起世界性大流行的趋向。1961－2000年全球报告霍乱病例数中国流行情况1820年霍乱传入我国.我国自1924—1948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至10余万，病死率也常达30％以上.1949年后，我国未再出现古典型霍乱.1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱.每年仍有散发病例出现.

2010年10月21日

海地医学协会主席克洛德·苏雷纳宣布海地北部地区近日暴发霍乱，已造成

135人死亡，近1500人染病。据当地医护人员分析，疫情可能与当地水质问题有关。相关部门已经采取措施控制疫情。但一些民众认为霍乱病毒是由联合国维和部队的尼泊尔籍士兵传入，还曾引发了抗议示威和相关暴力冲突等事件。此外，海地邻国多米尼加也已发现霍乱病例。新华社雅温得2014年8月10日电(记者黄亚男刘芳)喀麦隆北部地区自今年4月暴发霍乱疫情以来，已经造成74人死亡，受感染人数超过1600人。

喀麦隆国家电视台9日晚引述卫生部长安德烈·马马·富达的话说：“自今年4月霍乱疫情暴发后，最初主要集中在北部地区，主要是极北省。截至8月6日，在极北省就发现了1609个霍乱病例，已导致74人死亡。目前在西南部的滨海省也发现了两例霍乱病例。”

霍乱近年来在喀麦隆比较常见，特别是在2010年和2011年，霍乱在喀麦隆多个地区暴发，致使喀麦隆政府不得不向世界卫生组织及其他国际机构申请援助。

霍乱

cholera概述

霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病属于甲类传染病

发病是由于霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻概述临床特征:剧烈腹泻、呕吐脱水、电解质紊乱循环衰竭、急性肾功能衰竭病原学病原体：霍乱弧菌（Vibriocholerae）

WHO分类O1群霍乱弧菌：主要致病菌古典生物型（classicalbiotype）埃尔托生物型(EL—Torbiotype)非O1群霍乱弧菌：不典型O1群霍乱弧菌：WHO分类O1群霍乱弧菌：主要致病菌非O1群霍乱弧菌：

O2-O138型仅引起散发胃肠炎

O139型引起暴发流行不典型O1群霍乱弧菌：

不分泌肠毒素，无致病性形态革兰染色阴性，弧型，长鞭毛，运动活泼暗视野悬滴实验见穿梭状运动粪便直接涂片见鱼群状排列霍乱弧菌霍乱弧菌培养

普通培养基中生长良好碱性环境生长繁殖更快

pH8.4碱性蛋白胨水快速增菌培养，

36-37度6-8小时即可形成菌膜，进一步做分离培养、动力检测

抗原结构菌体抗原(O)特异性高，是分群和分型的基础鞭毛抗原(H)各群霍乱弧菌所共有致病力霍乱肠毒素(choleratoxin):引起剧烈腹泻，有抗原性，刺激机体可产生中和抗体。不耐热。内毒素及其他毒素毒素协同菌毛致病力鞭毛运动、粘蛋白溶解酶、黏附素霍乱肠毒素(choleratoxin)内毒素弧菌的代谢产物及其他毒素抵抗力对干燥、热、酸和一般消毒剂均敏感；在自然环境中存活时间较长，埃尔托生物型1-3W在鱼虾或贝壳生物中存活期长1年以上O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长。流行病学霍乱的发源地：古典生物型：印度恒河三角洲埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛传染源病人和带菌者为主要传染源轻型及带菌者为更重要的传染源。病人在病期中可连续排菌5～14d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。传播途径胃肠道传染病粪-口途径传播\日常生活接触经水传播是最主要途径，水源污染可引起暴发流行苍蝇传播也可传播易感人群人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。流行特征季节性：夏秋季为流行季节，高峰期7～10月地区性：沿江沿海地区发病较多流行形式：暴发型与散发型两种形式并存扩散：近程传播与远程传播O139霍乱流行特征来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象经水与食物传播，人群普遍易感与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致病人与带菌者为传染源发病机制发病与否取决于：机体免疫力，胃酸，口服活菌苗霍乱弧菌的数量和致病力发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层在小肠的碱性环境下大量繁殖，并产生霍乱肠毒素霍乱肠毒素霍乱肠毒素（也称霍乱原，choleragen）在发病机制中起关键作用。FigureThebacteriumproducesatoxinthatisthecauseofthecholera.Thetoxinmoleculeiscomposedofseveralparts,oneofwhich(colouredblue)penetratesthecellmembrane(yellow)霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD）转移出二磷酸腺苷核糖（ADP－ribose）至G蛋白(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.(D)EntryofAsubunit.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白经ADP－ribose化后其GTP酶活性受抑制腺苷酸环化酶（AC）持续活化，ATP不断转变为环磷酸腺苷（cAMP）刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐。第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking”adenylatecyclasein“on”mode.

发病机制

霍乱弧菌小肠TCPA（毒素协同调节菌毛A)粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘大量繁殖，并产生霍乱毒素(Choleragen)B亚单位识别，A亚单位酶活性

细胞内cAMP浓度持续升高刺激隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收引起严重水样腹泻隐窝细胞分泌增加水样便绒毛细胞吸收障碍水样便杯状细胞分泌增加粘液胆汁分泌减少便色浅\米泔水样肠粘膜充血水肿糜烂红白细胞\洗肉水样钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便成分135

1510045正常血浆含量136～1483.8～5.098～10624～32病理生理病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾的含量为血清钾的4～6倍，有尿及时补钾,腹泻丢失大量碳酸氢根脱水\低血钾症\代谢性酸中毒\循环衰竭\肾功衰竭

病理解剖严重脱水引起的改变：皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪内脏浆膜干粘，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁心、肝、脾等脏器体积缩小肾脏肿大，毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死临床表现潜伏期：l~3d(数小时~7d)大多急起，少数有前驱症状古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多。典型霍乱的临床表现病程分三期吐泻期脱水期恢复期或反应期泻吐期（数小时或1-2天）腹泻:无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重黄色水样、米泔样水便或洗肉水样血便，无粪臭大便量多次频呕吐：先泻后吐，喷射状，少有恶心呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样无发热\无腹痛\无里急后重\无粘液脓血便脱水虚脱期

烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹脱水期数小时-2,3天脱水：肌肉痉挛：低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛低血钾：肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常代谢性酸中毒、尿毒症：呼吸增快，意识障碍循环衰竭：脱水期：脱水：轻度：皮肤粘膜干燥，皮弹稍差，失水1000ml，儿童70-80ml/kg中度：皮弹差，眼窝凹陷，尿量减少，血压下降，失水3000-3500ml，儿童80-100ml/kg重度：皮肤干皱，极度无力，声音嘶哑，尿量明显减少，循环衰竭，神志改变，失水4000ml，儿童100-120ml/kg2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗脱水虚脱期

舟状腹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性脱水虚脱期脱水期

循环衰竭：低血容量休克——血压下降

——意识障碍恢复期或反应期症状逐渐消失反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加O139血清型临床表现特点症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染

临床分型

表现轻型中型重型大便次数10次以下10-20次20次以上脱水（体重%）5%以下5-10%10%以上神志清不安或呆滞烦躁，昏迷皮肤稍干，弹性稍差弹性差干燥弹性消失，干皱口唇稍干干燥，发绀极干，青紫前囟、眼窝稍陷明显下凹深凹，目不可闭肌肉痉挛无有多脉搏正常稍细、快细速或摸不到血压正常90-60mmHg<60mmHg尿量稍减少少尿无尿血浆比重1.025-1.0301.030-1.040>1.040“干性霍乱”（cholerasicca）起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高。实验室检查血常规：血液浓缩。WBC10~30×109/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高；尿常规：蛋白、RBC、管型；便常规：黏液、少许红白细胞；血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降实验室检查粪便检查便常规：粘液、少量红、白细胞涂片染色：鱼群样排列，G—性弧菌动力试验和制动试验：粪便悬滴检查细菌培养：确诊依据并发症急性肾功能衰竭：急性肺水肿：确定诊断标准符合下列两项中一项者可确诊：有腹泻、呕吐等症状，粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139霍乱弧菌；在疫源检索中，粪便培养检出O1群和（或）O139霍乱弧菌前后各5天内有腹泻症状者；临床诊断标准符合下列情况之一者：有轻、中、重型或干性霍乱的临床表现，并在其日常生活用品或家居环境中检出O1群和（或）O139霍乱弧菌；在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群中具备轻、中、重型或干性霍乱的临床表现；带菌者诊断标准无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139霍乱弧菌；鉴别诊断其它弧菌性感染大肠杆菌肠炎沙门菌肠炎病毒性肠炎急性菌痢预后临床类型、治疗及时合理与预后密切相关老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差死亡主要原因是循环衰竭和急性肾衰治疗治疗原则：严格隔离及时补液辅以抗菌和对症治疗严格隔离按甲类传染病严格隔离及时上报疫情确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物彻底消毒症状消失，隔日便培养一次，连续3次阴性解除隔离静脉补液补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾补液种类：541液（每升含氯化钠5克，碳酸氢钠4克，氯化钾1克），2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等补液量：输液量：根据失水程度。头24h用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型800