心律失常-modified课件

心律失常CARDIACARRHYTHMIA传导系统窦房结

结间束

房室结

希氏束

左右束支

浦肯野纤维

心脏传导系统接受迷走-交感神经支配【心律失常的概念】频率异常节律异常起源异常传导速度异常冲动顺序异常心脏冲动1.冲动形成异常〔1〕窦房结心律失常〔2〕被动性异位心律〔逸搏、逸搏心律〕〔3〕主动性异位心律〔早搏、心动过速、房扑房颤、室扑室颤〕2.冲动传导异常〔1〕生理性〔干扰及房室别离〕〔2〕病理性〔传导阻滞)〔3〕房室间传导途径异常〔预激综合征〕【发病机制及分类】Phase1快速复极初期：钾离子外流Phase0

快速或上升钠离子内流入细胞进行除极Phase2平台期:持续的钾离子外流和缓慢钙离子内流Phase3快速复极末期:钾离子外流Phase4静息期或自动除极5Phases心肌细胞的动作电位心肌细胞兴奋过程中兴奋性的周期性变化触发机制后除极阈电位触发活动〔心律失常〕自律性增高〔自律细胞和心肌细胞〕触发活动〔后除极〕1.冲动形成异常早后除极：Ap的3期迟后除极：Ap的4期由Ca2+内流增多引发；是Ca2+内流过多而诱发的Na+短暂内流2.冲动传导异常：折返形成折返的三个条件折返通路单向传导阻滞传导减慢病史体检ECGHolter食管心电图心内电生理检查【心律失常的诊断】窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征一、窦性心律失常窦性心律特点

ThenormalSinusNodeRhythm起源于SN(窦房结)

P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立；aVR导联倒置60-100次/分P-R间期=0.12～0.20sP-P间期变异﹤0.12s正常心电图定义：窦性心律，频率>100次/分。〔一〕窦性心动过速病因：运动或情绪冲动；咖啡、酒精；感染、发热、休克、甲亢、贫血、心肌炎、心衰等。一般无需治疗。针对病因；少数病人可酌情用镇静剂、β受体阻滞剂【临床表现】心悸、乏力、眩晕和胸闷等，少数可晕厥。【治疗】窦性心动过速定义：窦性心律，频率<60次/分。〔二〕窦性心动过缓无病症者无需治疗。心排量缺乏--阿托品、异丙肾、麻黄碱等。长期--起搏治疗病因：生理：健康的青年人、运发动或睡眠；病理：颅内疾病、低温、严重缺氧、甲减、急性下壁心梗，以及应用某些药物等。【临床表现】无病症，或心悸、心跳沉重等不适病症。【治疗】窦性心动过缓定义：〔三〕窦性停搏窦房结停止发放冲动。病因：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性心梗、窦房结变性或纤维化、脑血管意外等。见病窦综合征。【临床表现】偶发短暂的无病症，长时间无逸搏发生，可出现黑矇、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生Adams–Stokes综合征甚至死亡。【治疗】ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与根本的窦性PP间期无倍数关系。长时间的窦性停搏，可出现潜在起搏点逸搏或逸搏心律。窦性停搏〔四〕窦房传导阻滞定义：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞。病因：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、各种器质性心脏病和药物影响等。【临床表现】无病症或心悸、停搏感、黑矇、晕厥。【治疗】见病窦综合征。I度窦房阻滞：不能凭体表ECG诊断；III度窦房阻滞：难与窦性停搏鉴别；(II度)莫氏I型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP<2个根本PP；(II度)莫氏II型：长PP为根本PP间期的整数倍，PR间期固定窦房传导阻滞持续而显著的窦性心动过缓〔<50次/分〕窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓—心动过速综合征〔慢-快综合征〕简称病窦综合征〔SSS〕，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，造成窦房结的起搏和传导功能功能失常，产生多种心律失常的综合表现。〔五〕病态窦房结综合征定义：【心电图特点】与心动过缓相关的心脑脏器供血缺乏的表现。固有心率测定，Holter窦房结恢复时间和校正恢复时间测定【临床表现】【诊断】诊断：其它有价值的检查：典型ECG表现临床病症与心电图改变存在明确的相关性心动过速，可有心悸、心绞痛等。局部患者可有尿量减少、食欲不振等表现。1.无病症：不必治疗，随诊。2.有病症：安装心脏起搏器。3.慢—快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药。【治疗】房性期前收缩〔早搏〕房室交界区性期前收缩室性期前收缩二、期前收缩〔一〕房性期前收缩定义：冲动起源于窦房结以外的提前出现的心房冲动。病因：各种器质性心脏病或正常人。【临床表现】病症轻重不一，可心悸、胸闷等不适病症。病因治疗；戒除或减少烟、酒、咖啡等；无病症时不需治疗；有病症者，可选用镇静药、受体阻滞剂、维拉帕米等。【治疗】ECG：提前出现的异常形态的P’波P’波后QRS可正常或畸形〔室内差传〕，亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇房性期前收缩房性早搏房性心动过速心房扑动心房颤抖房性心律失常治疗：病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡无病症时不需治疗有病症者，可选用镇静药、阻滞剂等房性期前收缩分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速一、自律性房性心动过速

病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒房性心动过速自律性房性心动过速心电图：P波形态与窦性不同心房率通常为150-200次/分发作开始时可有心率逐渐加速〔温醒现象〕P波之间的等电位线存在可伴有房室传导阻滞房性心动过速(一)自律性房性心动过速治疗：如心室率快〔>140次/分〕，由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急处理。

洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等

非洋地黄中毒者：应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。房性心动过速(二)折返性房性心动过速病因：常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。心电图：与自律性房速相似，但电刺激能发和终止心动速治疗：同阵发性室上性心动过速。房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人心电图:房性心动过速(三)紊乱性房性心动过速：心电图：3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同心房率100-150次/分；局部P波不下传致心室率不规那么。治疗：原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮房性心动过速病因：阵发性房扑可发生于无器质性心脏者持续性房扑见于多种疾病。临床表现：房扑时心室率不快时可无病症心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰心房扑动心电图：P波消失，代之以锯齿状扑动波〔F波〕，扑动波之间的等电线消失。F波频率一般为250－350次/分；心室率不规那么或规那么，取决于房室传导比例是否恒定QRS形态正常或畸形〔差传〕。心房扑动治疗：原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂〔维拉帕米〕、β阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律心房扑动病因：阵发性：可见于正常人，在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时，持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。临床表现：房颤的病症与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无病症心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。体检：◆第一心音强弱不一；◆心律绝对不整；◆脉搏短绌。心房颤抖心电图：P波消失，代之以小而不规那么的f波；心室率极不规那么；QRS波形态正常或畸形〔差传〕。心房颤抖治疗：一、急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律。无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律减慢心室率药物：洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物〔IA、IC、III类〕。心房颤抖治疗：二、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。原那么：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af：同急性房颤持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等)，预防复发复律：可同步电复律或药物〔IA、IC、III类〕永久性Af：控制心室率、预防栓塞心房颤抖二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:

无栓塞的高危因素：

阿斯匹林0.3/日复律时抗凝：

复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝心房颤抖交界性早搏交界性心律非阵发性结性心动过速阵发性室上速房室交界性心律失常交界性早搏ECG：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前〔PR＜0.12s〕、之中或之后(RP<0,20s)通常不需治疗。房室交界性心律失常多为折返机制引起分为房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速

其中前二类占90%左右。

阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的发生机制：阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图：心率140－250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形P波为逆行性〔Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置〕，常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。阵发性室上性心动过速临床表现：1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度阵发性室上性心动过速治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速治疗：二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂三、经导管消融术阵发性室上性心动过速心房冲动提前冲动心室的局部或全部，或心室冲动提前冲动心房的一局部或全部。房-室旁道(kent束)房-希氏束旁道结-室纤维分支-室纤维预激综合征Wolff-Parkinson-White综合征PR<0.12；QRS波起始部位粗钝波，终未局部正常；继发性ST-T改变A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方向A型预激B型预激预激综合征

正向性房室折返性心动过速

预激综合征合并的心律失常2.反向性房室折返性心动过速

QRS宽大畸形，节律整齐；QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关系此型心动过速易与室速混淆预激综合征合并的心律失常3.预激综合症合并房颤或房扑：可产生极快的心室率，甚至演变为室颤预激综合征合并的心律失常治疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术预激综合征经导管射频消融术-预激综合征室性早搏室性心动过速心室扑动和颤抖室性心律失常病因：各种心脏病，也可见于正常人临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有心绞痛或低血压室性并行心律室性期前收缩PVC模式二联律三联律心电图：提前出现宽大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后无相关的P波，继发性ST-T改变完全代偿间期；一般配对间期恒定二联律、三联律、成对室早室性并行心律：(a)配对间期不固定；〔b〕长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍；c〕室性融合波室性期前收缩治疗：一、无器质性心脏病无明显病症：不必使用药物治疗有明显病症：消除病症为目的，β阻滞剂二、急性心肌缺血频发、多源、成对或RonT的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺三、慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性期前收缩病因：各种器质性心脏病患者，特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等临床表现：因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各不相同非持续性室速：常无病症持续性室速：低血压、晕厥、心绞痛室性心动过速心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间≧0.12″，有继发性ST-T改变；心室率通常为100~250次/分，整齐；房室别离；心室夺获和室性融合波；通常发作突然开始室性心动过速支持室上速并差传：由期前发生的P波开始P波与QRS波相关，常呈现1：1，亦可呈其它比例右束支阻滞图形多见，V1呈rSR’〔三相波〕长－短周期序列室速与室上速并差传的鉴别支持室速：室性融合波心室夺获房室别离〔有室－房逆传时消失〕QRS波电轴左偏，时限＞0.14〞全部胸导联QRS波呈同向性室速与室上速并差传的鉴别治疗原那么：〔1〕无器质性心脏病：非持续性室速：如无病症及晕厥，不需进行特别治疗；持续性室速：无论有无器质性心脏病，均应治疗；〔2〕有器质性心脏病：非持续性和持续性室速均治疗室性心动过速(一)终止急性发作：药物：

利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。2.电复律：

药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。3.洋地黄中毒所致室速:

不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。4.特发性室速：

可选用维拉帕米或β阻滞剂静脉注射。

室性心动过速〔二〕预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用β阻滞剂、胺碘硐等植入式心脏复律除颤器〔ICD〕、导管消融室性心动过速连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60~110次/分；心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律；可见室性融合波和心室夺获。ECG加速性室性自主心律病因：常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。治疗：病人常无病症，去除病因后多可恢复心室率过快或有RonT，可按处理室速的方法治疗用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。加速性室性自主心律ECG发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200~250次/分常见Q-T>0.5″，U波显著当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长~短周期之后亦易引发尖端扭转。

尖端扭转性室速病因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治疗：寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物不宜用IA、IC及III类药3.临时心房或心室起搏4.先天性长QT间期综合征，β阻滞剂尖端扭转性室速心室扑动与颤抖病因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150～300bpm室颤：波形、振幅与频率极不规那么的颤抖波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。治疗：立即抢救。心室扑动与颤抖程度：Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型)、Ⅲ度部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞心脏传导阻滞房室传导阻滞心脏传导阻滞定义：房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结希氏束束支病因：多种临床表现：I0AVB常无病症，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，Ⅲ0AVB的病症取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等房室传导阻滞体检：I0AVB可有S1↓；II0AVB可有S1渐弱及心搏脱漏；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音〔响亮的S1〕及颈静脉巨a波。房室传导阻滞①

窦性P波规律出现②

P-R间期延长>0.20S③每个窦性P波后均有ORS波

Ⅰ度房室传导阻滞即文氏阻滞II度I型房室传导阻滞窦性P波规律出现

P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏

R-R渐短长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

①

窦性P波规律出现②

间歇性P波后QRS波脱漏③P-R间期保持固定(正常或延长)。

II度II型房室传导阻滞①

P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关②P波频率快于QRS波频率；③

心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室传导阻滞病因治疗。I度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。如药物无效或病症明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗定义：

指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。病因：右束支阻滞：器质性心脏病或正常人左束支阻滞：多见于器质性心脏病室内传导阻滞正常心室冲动顺序①②③室内传导阻滞〔1〕V1呈rsR’；〔2〕I、