病理生理学：肾功能不全

肾功能不全Wangsiying概述

肾的生理功能1.泌尿功能:主要包括滤过、排泌、重吸收2.内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3；并使某些激素，如胃泌素、甲状旁腺素灭活。概念

指肾内和肾外疾病引起肾泌尿功能严重障碍，代谢产物不能充分排出而蓄积体内，并有水、电解质和酸碱平衡失调以及肾内分泌功能障碍的病理过程。分类根据发生速度分急性、慢性两类，出现明显中毒症状者称尿毒症。急性肾功能不全

由于双侧肾在短时间内其排泄功能同时急剧降低，以致不能维持机体内环境稳定，从而引起水、电解质紊乱及代谢产物蓄积的一种综合症。一、病因1.肾前性：多为肾血流量减少引起，如休克、心衰、DIC等疾病导致，为功能性肾功能不全；2.肾性：肾缺血缺氧、中毒、免疫性损伤等因素引起肾小管上皮、肾间质、肾滤过膜等损伤；3.肾后性：结石、肿瘤、结核等引起肾及尿道阻塞。二、发病机制（一）肾血流灌注降低①有效循环血量↓,血压降低,肾灌注压下降;②交感-肾上腺系统兴奋;③肾素-血管紧张素作用;④肾内舒血管物质减少;⑤肾毛细血管内皮细胞肿胀;⑥肾局部DIC。（二）肾缺血缺氧、肾中毒、肾免疫因素等导致肾组织细胞损伤

损伤的机制1.ATP减少及Na+-K+-ATPase活性降低；2.自由基产生增多及清除减少；缺血、中毒、免疫损伤均可引起。3.磷脂酶活性增高及GSH减少。（三）肌红蛋白、血红蛋白、结石等导致肾小管、尿道阻塞

损伤的后果

1.肾小管阻塞；缺血、缺氧、中毒→小管坏死→细胞碎片阻塞肾小管→囊内压↑→滤过↓

2.原尿返漏；肾间质水肿

3.肾小球滤过膜受损。（一）少尿期

病情最危重的阶段，持续时间与预后有关。1.尿的变化：

1）尿量素少或无。2）尿成分糖尿、氨基酸尿、蛋白尿、出现细胞和管型。3）尿比重比重低、渗透压低。三、机体机能代谢变化2.水中毒钠水潴留、ADH分泌增多及内生水生成→稀释性低钠血症→细胞水肿3.氮质血症肾泌尿排泄功能障碍→NPN↑（蛋白质代谢产物-肌酐、尿素、尿酸、多肽、胍类）4.代谢性酸中毒肾小球酸性物质滤过下降；肾小管泌氢、泌铵功能下降；高钾等。5.电解质变化1）高钾血症：肾排泌K+减少；组织分解；酸中毒；输库血。2）低钠血症：钠摄入减少；稀释性低钠（二）.多尿期

1.尿量进行性增多是肾功能逐渐恢复的信号。当尿量增加到大于400ml/d，标志着病人已进入多尿期。A肾血流量增加→肾小球滤过功能恢复→肾小管浓缩功能尚未恢复→多尿B

原尿漏回减少C

肾间质水肿减轻D

渗透性利尿2.高血钾、酸中毒、氮质血症→脱水、低钠、低钾；

3.氮质血症逐渐减轻。（三）恢复期多数病人恢复正常，少数转为慢性肾衰。非少尿型急性肾功能衰竭

不少急性肾小管坏死患者少尿期尿量在400ml/d-1000ml/d。1.药物性肾损伤，多损伤肾小管；2.已经过治疗；3.医疗诊治水平的提高。四、防治原则1.去病因：解除尿路梗阻，解除肾血管阻塞，纠正血容量不足，抗休克。2.阻断发病环节：①补液②甘露醇和利尿剂应用③纠正酸中毒和电解质紊乱④抗感染⑤透析治疗慢性肾功能不全

由于各种疾患使肾实质逐步遭到严重破坏，有功能的肾单位日趋减少，以致肾脏不能维持机体内环境的稳定，代谢产物不能充分排出，并出现肾脏内分泌功能障碍的病理过程。

一、病因

①最常见的是慢性肾小球肾炎;②肾血管疾患③尿路慢性梗阻④其他肾脏疾患二、发生机制

1.健存肾单位学说

此学说认为在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的小部分肾单位轻度受损或仍属正常，称之为健存肾单位。这些健存肾单位都发生代偿性肥大，以增强其功能进行代偿，但疾病继续发展，健存肾单位日益减少，最终不足以代偿肾功能，发生慢性肾衰。2.矫枉失衡学说

肾疾病晚期，体内出现某些溶质蓄积，机体通过代偿调节反应，使某种调节因子分泌增多，来提高这些溶质的排泄。但这些调节因子分泌过多本身又可引起另外的不良影响，发生内环境另一方面的失衡。3.肾小球过度滤过学说

此学说认为部分肾单位功能丧失后，健存肾单位的肾小球毛细血管血压和血流量增加，导致单个肾单位的过度滤过→长期负荷过重，可导致肾小球纤维化、硬化和功能衰竭。三、慢性肾衰时机体代谢的变化一）、尿的变化：1.尿量早期为多尿，机制为：

①残存肾单位过度滤过；②原尿流速快，肾小管重吸收少；③渗透性利尿；④肾小管上皮受损时，对ADH敏感性降低；⑤晚期由于残存肾单位进一步减少→少尿、无尿。2）尿节律出现夜尿增多，机制不清3）尿比重由于早期肾小管浓缩功能减少，而稀释功能正常，出现低比重尿，随着病情进展，肾浓缩和稀释功能均告丧失，终尿的渗透压接近血浆晶体渗透压。4）尿成分蛋白尿、管型尿2.氮质血症由于肾小球滤过率降低→血浆NPN水平升高3.水、电解质及酸碱平衡失调1）水代谢失调2）钠代谢失调，对钠调节能力降低3）钾代谢障碍4)酸碱平衡失调：①酸性代谢产物潴留体内②肾小管泌H+、泌氨功能障碍③甲状旁腺激素增多能抑制近曲小管重吸收HCO3-5）钙、磷代谢异常出现高磷、低钙和肾性骨营养不良

①血磷升高早期因GFR↓，可致血磷升高、血钙降低→甲状旁腺激素分泌增多→由于GFR仍降低及溶骨活动→血磷继续升高②血钙降低A.血磷升高→血钙降低B.血磷升高→刺激甲状旁腺C细胞分泌降钙素→抑制肠道吸收钙C.肾功能减退，VitD3代谢障碍，影响肠道对钙的吸收D.毒性物质→损伤小肠黏膜→钙吸收减少③肾性骨营养不良

佝偻病、骨质疏松、骨软化症和纤维素性骨盐机制：A.高磷、低钙;B.继发性甲状旁腺功能亢进;C.1,25-（OH）2-D3活性降低;D.酸中毒→H+↑→骨质脱钙。肾性骨质营养不良的发病机制示意图4.肾性高血压①钠水潴留钠依赖性高血压②肾素-血管紧张素系统肾素依赖性高血压③肾分泌的抗高血压物质减少5.贫血和出血倾向肾性贫血：①肾实质破坏，促红细胞生成素生成减少②血液中的毒性物质抑制骨髓红细胞生成并使红细胞膜碎性增加③红细胞破坏速度加快④铁的再利用障碍

肾性出血①血小板功能障碍；②血管脆性增加；③凝血因子生成及活化障碍。尿毒症

急性和慢性肾功能衰竭均可导致终末代谢产物和内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及内分泌功能失调，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。

在尿毒症期，除上述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外，还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现，

（一）神经系统症状

神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性；②电解质和酸碱平衡紊乱；③肾性高血压所致的脑血管痉挛，缺氧和毛细血管通透性增高，可引起脑神经细胞变性和脑水肿。（二）消化系统症状

消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。

（三）心血管系统症状

慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。

（四）呼吸系统症状

酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故。

（五）皮肤症状皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；由于汗液中含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。

（六）物质代