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文档简介

癫痫患者问卷调查1、您的年龄【填空题】________________________2、您的性别【单选题】○男○女3、发病时年龄【填空题】________________________4、癫痫病史有几年【填空题】________________________5、服药治疗前发作频率（每月几次）【填空题】________________________6、服用药物治疗后发作频率（每月几次）【填空题】________________________7、目前服用抗癫痫药物【多选题】□开浦兰/左乙拉西坦□曲莱/奥卡西平□拉莫三嗪□妥泰/托吡酯□德巴金/丙戊酸钠/镁□苯巴比妥□苯妥英钠□氯硝西泮8、发病前受教育程度【多选题】□小学□初中□高中□职高/职专□大学□硕士及以上学历9、目前受教育程度【多选题】□小学□初中□高中□职高/职专□大学□硕士及以上学历10、发病前是否参加工作【多选题】□是□否11、目前是否参加工作【多选题】□是□否12、参加工作的意愿【多选题】□非常想参加工作，但不被雇佣□不想参加工作，觉得发作时会被同事看到13、月收入【多选题】□无□小于3000□3000-5000□5000-8000□8000-10000□大于1000014、发病前婚姻状态【多选题】□未婚□已婚□离异15、目前婚姻状态【多选题】□未婚□已婚□离异16、对结婚的想法【多选题】□想□不想17、是否有驾驶证【多选题】□有□无18、对于驾驶的想法【多选题】□想开车

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