清热化痰理气中药复方治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期65例

清热化痰理气中药复方治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期65例

慢性肺疾病（copd）发病率高、住院率高、致残率高、医疗费用高，给患者和社会经济带来沉重负担。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease,AECOPD)是COPD患者就诊以及住院治疗的主要原因,也是庞大医疗费用的主要来源。COPD患者出现反复的急性加重,会加速其肺功能的恶化,严重影响生活质量,缩短COPD的自然病程,所以AECOPD危害巨大。气道黏液的高分泌状态以及气流受限的加重是AECOPD特征性的表现。已有研究表明单味化痰中药可以改善气道黏液高分泌状态。痰热壅肺证是AECOPD的主要证候已经得到公认,我们就清热化痰理气中药复方治疗AECOPD进行了临床研究,报道如下。1数据和方法1.1慢性过血治疗西医诊断标准及病情严重程度分级标准根据慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议(GOLD)和我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年)中有关内容制定。痰热壅肺证评价标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》和《中医内科疾病诊疗常规》制定。1.2病例基本情况我们以2010年3月—12月在北京中医药大学东直门医院呼吸科住院治疗的70例COPDII-Ⅳ级急性加重患者为研究对象,采用随机数字表法随机分配组别,患者入组时依据随机序号随机分入治疗组或对照组。初始入组每组各35例,试验结束时,治疗组脱落2例男性患者,病情严重程度均为Ⅲ级;对照组脱落2例男性、1例女性患者,病情严重程度Ⅱ级1例,Ⅲ级2例。数据完整,进行统计分析的病例,治疗组33例,男16例,女17例,平均年龄(66.33±9.00)岁,平均病程(23.27±13.49)年,病情程度:Ⅱ级14例,Ⅲ级17例,Ⅳ2例。对照组32例,男18例,女14例,平均年龄(65.19±9.52)岁,平均病程(23.31±12.98)年,病情程度:Ⅱ级10例,Ⅲ级20例,Ⅳ2例。2组间性别、年龄、病情严重程度均无统计学差异(P>0.05),具有可比性。1.3临床治疗措施基础治疗:按照GOLD方案制定:①规律使用抗胆碱能药物,必要时吸入β2受体激动剂;②需要时静点茶碱类药物;③合理使用抗生素;④必要时使用无创性间歇正压通气机辅助通气治疗。治疗组在基础治疗同时口服清热化痰理气中药复方,每日1剂。基本方组成:瓜蒌皮、黄芩、漏芦、连翘、贝母、半夏、前胡、桔梗等。临床应用根据患者症状加减。对照组在基础治疗同时给予沐舒坦针剂,每次30mg静脉注射,每日2次。疗程1周。1.4评估疗效的方法1.4.1痰、呼吸道,临床症状分为主症和次症,量化分为轻、中、重3级。主症咳嗽、咳痰、喘息,分别记为2分、4分、6分;次症胸闷、烦躁、腹胀、发热、口干、大便干、小便黄赤,分别记为1分、2分、3分。比较组内治疗前后各个症状及总分的积分、组间治疗前后各个症状及总分的差值。1.4.2抗癫痫药物的疗效将排痰难易程度、痰的性状、黏稠度、昼夜排痰总量均量化为4级,分别记为0分、2分、4分和6分,比较组内治疗前后分值、组间治疗前后差值。1.4.3常规酶联免疫吸附法检测黏蛋白mc5ac含量收集痰液,采用倒置显微镜观察去除唾液,经振荡混匀后取100μL,行常规酶联免疫吸附法(ELISA)检测黏蛋白MUC5AC含量,含量由酶标仪492nm处所测光密度值(OD)表示。1.5组正态性检验采用SPSS17.0软件。对计量资料首先进行正态性检验,正态分布2组比较采用两独立样本t检验;非正态分布采用非参数统计(Wilcoxon’s秩和检验)。2结果2.1两组临床症状的比较治疗组除发热外,其余症状治疗后较治疗前均有明显改善(P<0.05)。对照组除发热和大便干2个症状外,其余症状治疗后较治疗前均有明显改善(P<0.05)。治疗组与对照组比较,咳嗽、咳痰、胸闷、口干、小便黄赤这5个症状的改善有显著性差异(P<0.05),治疗组优于对照组。结果见表1。2.2治疗组和对照组之间的粘膜反应2组的祛痰作用均为治疗后优于治疗前(P<0.05);而2组之间比较,4项指标不尽相同。结果见表2。2.3组患者临床疗效比较治疗组与对照组临床症状总积分、祛痰作用总分及黏蛋白的含量治疗后与治疗前比较有明显改善(P<0.05);2组间比较,症状总积分及祛痰作用总分治疗组改善明显优于对照组(P<0.05),而黏蛋白含量没有显著差异。结果见表3。3加强对痰热波动的治疗气道黏液高分泌是COPD的重要特征性表现,临床上表现为病人痰量和痰性状的改变。过度分泌的黏液滞留于气道,一方面进一步加重气道的阻塞,另一方面也为病原菌在气道定植提供了有利条件,这两方面相互作用,使COPD患者病情不断进展,增高该疾病的住院率和死亡率。因此,目前认为黏液高分泌已经成为影响COPD病情和预后的独立危险因素,在COPD发病和治疗中具有潜在意义,可成为新的治疗靶点。在对COPD患者气道黏蛋白(MUC)分子表型的研究中发现,COPD缓解期黏蛋白5ACmRNA(MUC5ACmRNA)、黏蛋白2mRNA(MUC2mRNA)表达水平明显增加。在COPD急性发作期MUC5ACmRNA表达水平显著增高而MUC2mRNA变化不明显,因而认为在COPD急性加重期由杯状细胞分泌为主的MUC5AC过度表达具有突出的病理意义。对于气道黏液高分泌的治疗,西医目前主要采取根除诱因、解除支气管痉挛及水肿等所致气道狭窄状态、改变黏液的流变学性质、增加黏液纤毛的清除功能及其他物理性促排痰等措施。沐舒坦的主要成分为盐酸氨溴索,它通过调节和平衡黏液腺和浆液腺的分泌能力,使黏液囊恢复成正常腺体囊胞,增加浆液分泌,减少黏性,引起分泌液质的改变;激活纤毛上皮活性,改善纤毛活动,促进咳痰;刺激表面活性物质的形成,降低黏液的黏度,防止黏液形成团块,使黏液易于流动,同时,表面活性物质分布在肺泡和支气管表面,减少黏液对管壁的粘附,防止塌陷,保持小气道通畅。沐舒坦除具有黏液调节、黏液溶解、黏液动力和清除氧自由基的作用外,能明显提高抗菌药物在痰液中的浓度,从而增加气道中抗菌药物的活性,增强抗菌治疗效果。临床研究证实了沐舒坦可使AECOPD患者支气管内的黏稠痰液稀释而易被排出,从而使呼吸道通畅,改善患者的通气和换气功能。中医学强调整体观念,辨证论治是中医的精华,依据病机特点辨证施治是治疗AECOPD气道黏液高分泌的关键。痰热壅肺证在AECOPD占主导地位,痰热壅肺、气机不畅是COPD急性发作期气道黏液高分泌的主要病机。气是维持生命的物质基础,升降出入是气运动的基本形式。人体气机升降出入正常,才能保证正常的功能活动。《素问·六微旨大论篇》曰:“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏……出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”又曰:“升降出入,无器不有。”这充分说明气机升降出入运动对人体的重要性。气机升降出入在肺尤为重要,“肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺利,肺气壅浊,则周身之气易致横逆而犯上”(《医门法律》)。肺主气,司呼吸,其病理表现主要是气机升降出入的失常,可由肺脏自身或他脏所干而致。治疗无论重在治肺或肺与他脏同治,其关键是调理气机的升降平衡。针对AECOPD痰热壅肺证的治疗,以痰为辨证核心,抓住治痰与治气两个环节,立法清热化痰、宣降肺气,热清使痰无助长之因,痰消使热无孕育之源,顺肺脏之生理特点,宣降结合,使肺气畅达,给痰以清除之道,痰热皆除,逆气得降,气机通畅,使得患者失调的功能状态得以恢复,气道黏液高分泌状态得到改善。因此,治痰与治气并重,清热化痰、宣降肺气是抗COPD黏液高分泌的重要治法。法从证立,方随法出。本研究清热化痰理气法中药复方的基本方由清金化痰方化裁而成,方中瓜蒌皮甘寒,归肺、肾、大肠经,能清肺化痰,利气宽肠。黄芩苦寒,归肺、胆、胃、大肠经,《别录》载其可以“疗痰热,胃中热”,黄芩更长于清肺热。两者相合清热化痰,共为君药。漏芦、连翘为清热解毒之品,两者相合多用于治疗痈疮、丹毒、疮疖、咽喉肿痛等,导师武维屏教授将之用于肺部感染、支气管扩张等呼吸系统感染性疾病,收效良好。清半夏辛温,归脾、胃、肺经,为燥湿化痰之代表药,擅治脾湿不化,痰涎壅盛所致痰咳气逆。浙贝苦寒,归肺、心经,有化痰止咳、清热散结之功,多用于风热或痰火郁结的咳嗽。四药相合,共为臣药,助君药清热、化痰、止咳。前胡苦辛,微寒,归肺经。《本经逢原》记载:“其功长于下气,故能治痰热喘嗽,痞膈诸痰,气下则火降,痰亦除矣,为痰气之要药。”《本草纲目》也有“清肺热,化痰热,散风邪”的记载。杏仁苦辛而性温,主入肺经气分,苦降润泄,兼能辛宣疏散,故具有破壅降逆、疏理开通的特点。杏仁、前胡苦降辛开,能宣能降,在本方中主要作用为宣降肺气,使气降痰除,共为佐使。痰随气升,气因痰阻,痰气交阻致病情复杂,故选药处处注意畅达气机,气机