乳腺轻、中及重度乳头状瘤病与乳腺癌的相关性及诊治策略

乳腺轻、中及重度乳头状瘤病与乳腺癌的相关性及诊治策略

作为一种常见的囊性增生病病理类型，它受到了一定程度的重视，尤其是严重的囊性腺瘤，被认为是一种不可忽视的疾病，临床治疗主要是预防和全面切除乳房。对于轻、中度乳头状瘤病患者则以区段切除术为主。但临床工作中发现，部分患者主要是中度乳头状瘤病患者最终还将发展成为乳腺癌，本文试对其临床及病理特点进行回顾性分析。1皮细胞病变程度诊断收集1993～1996年天津医科大学附属肿瘤医院乳腺科收治的、临床和病理资料完整的乳头状瘤病共87例，重新复习病理切片并做出病理诊断。根据乳头状瘤病受累范围、乳头密度及上皮细胞增生程度，分别诊断为轻度、中度和重度乳头状瘤病,诊断标准如下:轻度乳头状瘤病：导管轻度扩张，上皮细胞增生形成低而稀的乳头结构，分支简单，被覆乳头的腺上皮细胞1～2层，肌上皮细胞明显。中度乳头状瘤病：导管扩张，增生的上皮细胞形成多数乳头结构，分支较多，常连结成网状或腺样，被覆的腺上皮细胞3～5层或占据管腔的大部分，细胞无异型，肌上皮细胞清楚。重度乳头状瘤病：导管明显扩张，乳头拥挤，常见复杂分支连结成密集的网状或腺样，被覆的腺上皮细胞6层以上或形成实性细胞巢，排列极性部分紊乱，可见轻度异型，肌上皮仍存在。2重度私家车前活检中未良细胞的生长本组87例患者中，轻度乳头状瘤病31例，术后未发现癌变病例。而21例重度乳头状瘤病患者由于首诊时均接受了全乳切除术，故术后亦无癌变发生。在35例中度乳头状瘤病患者中，有5例于术后3～9年间因局部复发性肿物再次住院并被确诊为乳腺癌，复发癌灶均位于原手术切口处，病理类型多为浸润性癌。首次就诊时2例表现为局部肿物，2例为乳头溢血，1例为肿物伴溢血。3例有恶性肿瘤家族史，其中2例为母亲患乳腺癌。病理诊断，除1例细胞异型稍明显外，其余病例无特殊表现，均符合中度乳头状瘤病的病理诊断(表1)。5例患者复诊时均以乳房肿物为首发症状，临床诊断为乳腺癌，详细资料见表2。3乳腺癌标本的诊断乳腺囊性增生病是妇女最常见的疾病，发病率逐年提高，被称为妇女的现代病。国外报道有1/4～1/3的妇女一生中曾患此症，国内资料显示其发生率占30岁以上妇女的30%～50%。其组织学诊断标准包括囊肿、导管上皮增生、乳头状瘤病、腺管型腺病和大汗腺样变等5种病理变化，乳头状瘤病是主要病变之一。乳头状瘤病是指发生于乳腺中小及末梢导管的多发性良性病变。临床上多以乳头溢液、溢血和（或）局部肿物为首发症状。当局部肿物为唯一症状时，易与乳腺癌相混淆。在本组发生癌变的5例中度乳头状瘤病患者中，3例表现为局部肿物，其中2例临床诊断为乳腺癌。在35例中度乳头状瘤病患者中，9例有恶性肿瘤家族史，3例发生癌变，其中2例为一级亲属患有乳腺癌。乳头状瘤病常累及多个中小乳管呈不同程度扩张，其上皮细胞呈乳头状增生，细胞无异型，排列有极性，肌上皮存在。我院根据多年临床经验并结合病理组织学改变，根据病变程度将乳头状瘤病分为轻、中和重度。轻度患者经局部手术治疗后常有很好的预后，而重度患者被视为癌前病变，常规行全乳切除术以预防癌变的发生。对于中度乳头状瘤病患者，仍以局部区段切除术为主要治疗手段，术后定期随访观察。本组35例中度乳头状瘤病患者中有5例于随访期间发生乳腺癌。重新复习5例癌变病例的初诊病理切片，除1例细胞异型比较明显外，其余病例与未发生癌变的病例相比无特异性表现，均符合中度乳头状瘤病的诊断。术后3～9年间1例患者发展为管内癌，其余4例为浸润性癌，有3例同时可见范围较广的中～重度乳头状瘤病与癌变病灶并存，即乳头状瘤病向癌过渡的形态学改变，显示出此症病变范围广和癌变倾向的特点。故手术过程中对切除标本的断端行病理学检查对于确定手术的安全范围应有益处。由于病理组织学表现的复杂和多样性，及光学显微镜检查的局限性，有时对于乳头状瘤病的诊断存在一定困难，尤其是对中-重度乳头状瘤病的划分，而准确的病理诊断是选择临床治疗方案的重要依据。傅西林等应用全乳腺大切片技术并结合免疫组化、流式细胞术对乳腺癌、癌旁及癌前病变进行了多指标综合研究，证实导管上皮不典型增生和重度乳头状瘤病为癌前病变，并显示CEA、c-erbB2等指标在鉴别良、恶性病变、辅助临床诊断早期癌变及早期乳腺癌方面有重要应用价值，而p53在早期诊断方面不具有参考意义。有学者应用免疫组化方法检测了包括CyclinD1、Rb和p53在内的多个在肿瘤发生过程中起重要作用的基因蛋白的表达，发现CyclinD1在增生的乳腺组织中表达率为11%，而在非典型增生及导管原位癌中的阳性率为43%和57%,Rb和p53蛋白在增生组织中几乎不表达，在管内癌的表达率只有8%到10%。本文对5例癌变病例进行了相关指标检测，由于例数太少，未能得出明确结论，今后将继续积累病例进行深入研究。对于乳腺囊性增生病与乳腺癌的发生之间的确切关系长期以来一直存在争议。20世纪20年代起人们就已注意到乳腺癌标本中常伴有囊性增生病灶。Haagansen报道1000例乳腺癌标本中80%有小囊肿、导管上皮增生、汗腺样化生及硬化性腺病等各种囊性增生病的组织学表现。阚秀等通过对乳腺癌癌旁非典型增生上皮的组织学研究，得出结论即乳腺增生症中非典型增生与癌的发生有密切关系，某些癌可在非典型增生的基础上发生。对于囊性增生病的癌变倾向，多数学者认为囊性增生病患者发生乳腺癌的危险性是一般妇女的2～4倍，由囊性增生病活检到发生乳腺癌平均间隔10年，与乳腺增生症发病年龄较乳腺癌提前10岁的结论相吻合。总之，目前多数学者认为乳腺囊性增生病是发生乳腺癌的危险因素之一。总之，乳头状瘤病虽为良性病变，但有一定的癌变倾向，故应积极手术治疗。由于其病变范围较广泛，手术切除范围应更广泛，并建议对切