临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-儿科疾病二

临床执业医师-实践技能-病例分析（一）-儿科疾病二[问答题]1.乳腺纤维腺瘤的概述正确答案：本病是女性常见的乳腺肿瘤，高发年龄是20～25岁。好发于乳房外（江南博哥）上象限，多为单发。除肿块外，病人常无自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块大小并无影响。手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。[问答题]2.乳管内乳头状瘤的概述正确答案：一般认为属良性，多见于经产妇，40～50岁居多。一般无自觉症状，常有乳头溢液，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体，肿瘤小，常不能触及。偶有较大肿块，轻压肿块，常可从乳头溢出血性液体。治疗以手术为主。[问答题]3.乳腺癌的病理类型正确答案：(1)非浸润性癌：此型属早期，预后较好。(2)早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好。(3)浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。(4)浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌等，此型一般分化低，预后较差，是乳腺癌中最常见的类型。[问答题]4.乳腺癌的临床表现正确答案：(1)患侧乳房无痛、单发的小肿块。晚期转移至肺、骨、肝时，可出现相应症状。(2)查体：早期可触及肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易推动。若累及Cooper韧带，可产生酒窝征。如皮下淋巴管阻塞，皮肤呈橘皮样改变。可有乳头扁平、回缩、凹陷。发展至晚期，肿块固定不易推动。有时皮肤破溃形成溃疡，常伴恶臭。淋巴转移最常见于腋窝，肿大淋巴结质硬，无痛，可被推动，随后数目增多、融合、粘连。[问答题]5.病历摘要：女，24岁，初产妇，产后6周。左乳房疼痛，乏力3天。测体温为39.5℃。查体发现左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。血WBC13×109/L，N80%。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：急性乳腺炎。(2)诊断依据①育龄期女性，初产妇，产后6周。②乳房有红、肿、热痛，伴发热、乏力等全身症状。③既往无殊。④查体T39.5℃，左乳房外上象限红肿，皮温高，有压痛。⑤辅助检查白细胞及中性粒细胞均高。<2>、鉴别诊断（6分）(1)乳房内积乳囊肿：无局部的红、肿，亦无发热等全身表现。患者局部红肿及全身发热表现不支持此诊断。(2)乳房皮肤丹毒：全身毒血表现明显，但局部疼痛较轻，乳房实质松软，无炎性肿块扪及。患者局部疼痛明显且有局部肿块，不支持此诊断。<3>、进一步检查（4分）(1)乳汁细菌培养：脓肿形成后行细针穿刺后细菌培养，可以做药物敏感试验。(2)乳房B超检查：除外脓肿形成。<4>、治疗原则（4分）(1)消除感染、排空乳汁，患侧乳房停止哺乳，用吸乳器吸尽乳汁。(2)脓肿形成前应行抗生素治疗。(3)脓肿形成后行切开引流。[问答题]6.患儿男性，6岁。主诉：发热2天、皮疹伴腹痛1天。病史：患儿于2天前开始发热，体温可达39℃，伴咽痛，无咳嗽及吐泻，在家给予"罗红霉素、复方大青叶、牛磺酸颗粒"口服治疗，效果不佳，于1天前自面、颈部渐及全身皮肤出现较多小红疹，且全身皮肤发红尤以胸背部为重，伴脐周痛，呈持续性疼痛。当地有类似发热出疹性疾病患儿。预防接种按程序进行。查体：T38.6℃，P102次/分，R32次/分，体重20kg，神志清，热性病容，精神稍差，颈部及颌下淋巴结肿大，颈部、面部及全身皮肤布满针尖大小的红色丘疹，触之似砂纸感，疹间皮肤充血明显，压之暂呈苍白，约数秒钟可恢复红色。面部发红，口周皮肤明显苍白，双腋下及双肘窝、腹股沟处皮疹明显密集，呈紫红色线状，其局部有散在性针尖大小出血点，咽部充血，扁桃体局部散在小脓栓，舌黏膜充血鲜红，舌乳头红肿，散在部分灰白色舌苔，心肺听诊无异常，腹软，肝脾未触及，脐周轻压痛，麦氏点压痛（－），四肢肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。正确答案：<1>.诊断与诊断依据（8分）(1)诊断：猩红热。(2)诊断依据①患儿发热2天，1天后自面、颈部渐及全身皮肤出现较多小红疹，且全身皮肤发红尤以胸背部为重，伴脐周痛，呈持续性疼痛。②热性病容，精神稍差，颈部及颌下淋巴结肿大，颈部、面部及全身皮肤布满针尖大小的红色丘疹，触之似砂纸感，疹间皮肤充血明显，压之暂呈苍白，约数秒钟可恢复红色。双腋下及双肘窝、腹股沟处皮疹明显密集，呈紫红色线状，其局部有散在性针尖大小出血点，咽部充血，扁桃体局部散在小脓栓，舌乳头红肿，散在部分灰白色舌苔。<2>、鉴别诊断（5分）①金黄色葡萄球菌感染。②麻疹。③川崎病。<3>、进一步检查（4分）①血常规。②咽拭子或伤口细菌培养。③血清学检查可检出链球菌溶血素O抗体，一般其效价在1：400以上，并发风湿热患者的血清滴度明显增高。<4>、治疗原则（3分）①一般治疗呼吸道隔离，应卧床休息；供给充足水分和营养；保持皮肤清洁，防止继发感染。②抗菌治疗首选青霉素。如有青霉素过敏，可选用红霉素、头孢霉素等药物。[问答题]7.男孩，7岁2个月。因"发热、咳嗽5天"于2012年12月9日入院。患儿5天前受凉后出现发热，体温最高39.5℃，流鼻涕，咳嗽。为连声咳，有白色黏痰，无呕吐，腹泻，无抽搐。在当地医院诊断为"急性上呼吸道感染"，予以治疗（具体不详）。体温每天波动在37.2～39，5℃，咳嗽逐渐加重，精神差，食欲下降，为进一步诊治入院。患病以来，睡眠可，大小便正常。患儿为小学生，既往体健。家族史无异常。查体：T38.6℃，P106次/分，R40次/分，BP100/65mmHg。体重25公斤。发育正常，营养良好。急性热病容，皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大，口周无发绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大。颈无抵抗，胸廓对称，未见三凹征，左下肺叩诊浊音，可闻及少量细湿性啰音。心率106次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿，病理征阴性。实验室检查：WBC6.2×109/L，N0.72，10.28。CRP25mg/L(正常值≤8mg/L)。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断肺炎（支原体感染可能性大）。<2>、诊断依据①学龄前儿童，急性起病；②以发热、咳嗽、咳痰为主要表现。③左下肺叩诊浊音，左肺听诊呼吸音低，可闻及少量细湿性啰音。④血常规白细胞正常，中性粒细胞比例增高；⑤C反应蛋白增高。<3>、鉴别诊断①病毒性肺炎；②细菌性肺炎；③急性支气管炎；④肺结核。<4>、进一步检查①支原体抗体或冷凝集试验；②胸部X线片。③痰细菌培养+药敏；④必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。<5>、治疗原则①注意休息，清淡饮食；②保持呼吸道顺畅，必要时吸氧。③首选大环内酯类药物抗感染治疗；④止咳、祛痰，必要时退热。[问答题]8.小儿腹泻的病因及临床表现正确答案：<1>.感染性腹泻(1)肠道内感染①病毒感染轮状病毒：好发于秋、冬季。多见于6～24个月小儿。潜伏期1～3天。起病急，常伴有发热及上呼吸道症状，呕吐先于腹泻，大便次数达10多次或更多，水样或蛋花汤样大便，无腥臭味。常伴有脱水、酸中毒。病程自限，3～8天。大便镜检：偶有少量白细胞。其他病毒：如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。②细菌感染大肠杆菌：有产毒性大肠杆菌、致病性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌及黏附性大肠杆菌。多发生在气温较高的5～8月。潜伏期1～2天，大便次数较多，水样或蛋花汤样大便，镜检偶见白细胞。轻者迅速自愈，重者可有脱水、酸中毒。出血性大肠杆菌性肠炎，可转成血便，伴有腹痛。镜检有红细胞无白细胞。侵袭性大肠杆菌肠炎，起病急，临床表现酷似菌痢，但大便培养不出痢疾杆菌。空肠弯曲菌：好发于夏季，家畜和家禽是重要的传染源。由被污染的水和食物经口传播。潜伏期2～11天，临床症状与痢疾相似。重症者可合并多系统损害。耶尔森菌小肠结肠炎：好发于冬、春季，经粪-口传染。临床与细菌性痢疾不易鉴别。全身症状重，易引起咽炎、颈淋巴结炎。病程1～3周。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：好发于6～9个月婴儿，2岁以下多见。易在新生儿室流行，年龄越小病情越重。潜伏期8～48小时，起病急，大便多样、易变。镜检：有大量白细胞和数量不等的红细胞。重症者可发生败血症，甚至休克、DIC。③抗生素相关性腹泻：见于长期应用抗生素，免疫低下者。可致肠道菌群失调，使肠道耐药菌生长，如：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌和真菌等。轻者仅腹泻数日，重者脱水酸中毒，甚至休克。金黄色葡萄球菌性肠炎：是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。全身中毒症状重，甚至休克。大便有腥臭味，水样，黏液较多，少数为血便。大便常规有大量的脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。假膜性肠炎：由难辨梭状芽孢杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用氨基糖苷类外，其他抗生素均可诱发本病。也可见于外科术后。大便水样，可有假膜排出，少数血便。大便厌氧培养，组织培养法检测细胞毒素。真菌性肠炎：为白色念珠菌感染。常伴鹅口疮。大便泡沫较多，有黏液，可见豆腐渣样改变，偶见血便。大便镜检可见真菌孢子和假菌丝或做真菌培养。(2)肠道外感染：中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎及皮肤感染或急性传染病时，病毒及病原菌的毒素作用可引起消化道功能紊乱或同时引起肠道感染，发生腹泻。<2>、非感染性腹泻①生理因素：消化系统发育不良，胃酸和消化酸分泌较少，胃内灭菌能力弱；生长发育快，需求多，消化道负担重；血液中的免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；新生儿肠道内正常菌群尚未建立，故易患肠道感染。②饮食因素：喂养不当，主要是人工喂养，喂养间隔、喂养量及喂养食物成分不适宜，均可导致喂养不耐受或过敏，发生腹泻。③气候因素：气候变化，腹部受凉使肠蠕动增加；环境温度过高，消化液分泌减少，因口渴而进食过多，增加消化道负担，导致腹泻。[问答题]9.小儿腹泻的鉴别诊断正确答案：<1>.生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，生长发育正常。添加辅食后大便逐渐转为正常。<2>、吸收功能障碍性疾病（原发或继发乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良，过敏性腹泻等）：发病早，多为慢性腹泻，调整或改变配方奶，症状缓解，或可找到过敏原如：牛奶、大豆等。<3>、细菌性痢疾常有接触史，排脓血便，伴有里急后重，大便常规镜检有较多的白细胞和红细胞。大便培养可明确诊断。<4>、坏死性肠炎中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，逐渐出现血便，常伴休克，腹部X线片表现为小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。[问答题]10.营养性维生素D缺乏性佝偻病的临床表现正确答案：本病最常见于3个月至2岁婴幼儿，主要表现为生长最快部位的骨骼改变、肌肉松弛及神经兴奋性改变。因此年龄不同、临床表现也有不同。佝偻病在临床上分期如下：(1)初期：多见于6个月以内，尤其是3个月以内的小婴儿。主要表现为神经兴奋性增高，如激惹、烦闹、睡眠不安、夜间啼哭，汗多且与室温无关，可出现枕秃。骨骼改变不明显，血清25-(OH)D3下降，血清PTH升高。此期可持续数周或数月，若未经适当治疗可发展为激期。(2)激期：除初期症状外，主要为骨骼改变和运动功能发育迟缓。①骨骼改变头部：颅骨软化是佝偻病最早出现的体征，主要见于6个月以内的婴儿，也称乒乓头。8～9个月以上的婴儿可出现方颅。也可以表现为前囟闭合延迟，或乳牙萌出延迟。胸部：多见于1岁左右婴儿，可表现为肋骨串珠、鸡胸及漏斗胸、肋膈沟。四肢：6个月以上患儿可有佝偻病手、足镯。下肢畸形见于能站立或行走的1岁左右的患儿，形成严重膝内翻（O形）或膝外翻（X形腿）。此外，可有脊柱后凸畸形，严重者甚至骨盆畸形等。②肌肉改变：全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，运动功能发育落后，腹肌张力低下、腹部膨隆呈蛙腹。③其他：重症患儿神经系统发育迟缓，表情淡漠，语言发育落后，条件反射形成慢；免疫力低下，易合并感染和贫血。④血生化及骨X线改变：营养性VitD缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与好发年龄。(3)恢复期：经足量维生素D治疗后临床症状和体征逐渐减轻、消失。血清钙、磷浓度数天内恢复正常，碱性磷酸酶1～2个月降至正常，骨骼X线影像在治疗后2～3周后有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增宽，骨质密度逐渐恢复正常。(4)后遗症期：少数重症者可残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上儿童。临床症状消失，血生化正常，骨骼X线干骺端病变消失。营养性维生素D缺乏性佝偻病临床四期的特点：[问答题]11.营养性维生素D缺乏性佝偻病的治疗原则正确答案：(1)维生素D制剂①口服法：维生素D每日50～150μg，或1，25-(OH)2D30.5～2.0μg，视临床和X线改善情况于2～4周后改为维生素D预防量(每日10μg)。②突击疗法：重症佝偻病或无法口服者可一次肌注维生素D37500～15000μg，2～3个月后每日口服预防量。(2)钙剂：维生素D治疗期间应同时补充钙剂。(3)对已有严重骨骼畸形的患儿应加强体格锻炼，可采用主动或被动运动方法矫正。严重者可考虑外科手术矫治。[问答题]12.麻疹的病因及流行病学正确答案：病原为麻疹病毒，麻疹患者为最主要的传染源，潜伏期末至出疹后的5天内都具有传染性。传播方式主要为空气飞沫传染，多见于6个月至5岁小儿，好发季节为冬春季。[问答题]13.水痘的临床表现正确答案：(1)潜伏期：14天左右。(2)前驱期：婴幼儿常无前驱症状或症状轻微，年长儿可有畏寒、低热、头痛、乏力及咽痛等表现，持续1～2天后出现皮疹。(3)出疹期：发热数小时至24小时出疹，先于躯干和头部，后波及面部和四肢。初为红色斑疹，数小时变为丘疹，再数小时左右发展成疱疹。1～2天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。1周左右痂皮脱落，一般不留瘢痕。皮疹呈向心性分布，分批出现，可见丘疹、疱疹、痂疹同时存在。10天左右可自愈。[问答题]14.水痘的治疗原则正确答案：(1)严密隔离至皮疹全部结痂为止。(2)对症治疗、加强护理、防治感染。(3)抗病毒治疗首选阿昔洛韦。(4)防治并发症。[问答题]15.猩红热的临床表现正确答案：(1)潜伏期：通常为2～3天。(2)前驱期：一般不超过24小时。起病急骤，有畏寒、高热伴头痛、恶心、呕吐、咽痛等。(3)出疹期：发病后1～2天出疹，从耳后、颈及上胸部迅速波及躯干和上肢，最后到下肢。皮疹为全身皮肤弥漫性发红，其上有点状红色皮疹，高出皮面，有粗糙感，压之褪色，疹间无正常皮肤。猩红热特征表现：①贫血性皮肤划痕：以手按压患者皮肤则红色可暂时消退数秒，出现苍白的手印。②帕氏线：在皮肤皱褶处，如腋窝、肘弯和腹股沟等处，皮疹密集成线压之不退。③杨梅舌：发疹2～3天后舌面清净呈牛肉样深红色，舌刺红肿明显，突出于舌面上。(4)恢复期：皮疹3～5天后颜色转暗、消退，按出疹先后顺序脱皮。[问答题]16.猩红热的治疗原则正确答案：(1)早期隔离病人。(2)一般对症治疗。(3)抗菌治疗首选青霉素。[问答题]17.急性乳腺炎的治疗原则正确答案：主要原则是消除感染、排空乳汁。(1)脓肿形成前以抗生素治疗，如药物治疗效果不明显应重复穿刺以明确有无脓肿形成并依据细菌培养结果用药。(2)脓肿形成后需及时切开引流。[问答题]18.乳腺囊性增生病的概述正确答案：乳腺囊性增生病也称慢性囊性乳腺病，常见于中年妇女，是乳腺实质的良性增生。病因系内分泌障碍性增生病。[问答题]19.乳腺囊性增生病的诊断依据正确答案：本病病程长，发展缓慢。(1)突出表现：乳房胀痛和肿块，常具周期性，疼痛与月经周期相关，多表现为月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。(2)查体：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈颗粒状、结节状或片状，质韧而不硬，与周围分界不明显，腋淋巴结一般无肿大。[问答题]20.乳腺囊性增生病的治疗原则正确答案：是较少见的恶性肿瘤，常见于50岁以上的妇女，表现为乳房肿块，体积可较大，但有明显界限，皮肤表面可见扩张静脉。通常与皮肤无粘连而可以推动。以肺、纵隔和骨转移为主。治疗以手术为主。[问答题]21.乳腺癌的病因正确答案：病因尚不清楚。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕、初次足月产年龄晚、乳腺癌家族史、营养过剩、肥胖、高脂饮食均与乳腺癌发病有关。20岁以后发病率迅速上升，45～50岁较高，绝经后发病率继续上升。[问答题]22.乳腺癌的鉴别诊断正确答案：(1)纤维腺瘤：常见于青年女性，肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动，易于诊断。但对于40岁以后女性，不应轻易诊为纤维腺瘤。(2)乳腺囊性增生病：乳房周期性的胀痛和肿块，增厚腺体无明显边界，应定期复查，结合B超、钼靶X线进一步明确。(3)浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，60%表现为急性炎症，肿块大时皮肤可出现橘皮样变；40%表现为慢性炎症，乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。抗感染治疗通常有效，结合B超、钼靶X线及病理学检查可鉴别。(4)乳腺结核：好发于中、青年女性，病程较长，发展较慢。乳房内肿块质硬偏韧，边界有时不清，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性。常伴结核中毒症状。结合病史、其他部位结核及病理检查可明确。[问答题]23.乳腺癌的治疗原则正确答案：(1)手术治疗：对病灶局限于局部及区域淋巴结的病人，手术治疗是首选。目前常用乳腺癌改良根治术。(2)化学药物治疗。(3)内分泌治疗：三苯氧胺。(4)放射治疗。(5)生物治疗。[问答题]24.病历摘要：患儿，女孩，11个月，因睡眠不安2个月就诊。患儿约2个月前起出现睡眠不安，夜间为重，经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗，夜间为重。既往史无特殊。个人史：第1胎第1产，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂养，按时添加辅食，未补充维生素D和钙剂。查体：T36.9℃.P120次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，体重9.2kg，身长73cm。可见肋膈沟，双肺呼吸音清，心率135次/分，律齐，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢轻度"O"形腿。实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。正确答案：分析步骤：（22分）<1>、诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）。(2)诊断依据：①11个月小儿，慢性病程。②患儿睡眠不安2个月，夜间重，伴哭闹，烦躁，易出汗。③4月份出生，生后未补充维生素D和钙剂。④查体可见肋膈沟，腹膨隆呈蛙腹，下肢轻度O形腿。⑤实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。<2>、鉴别诊断（6分）(1)先天性甲状腺功能低下：患儿没有智力低下及生长发育迟缓，考虑可能性小，可查TSH、T4等以除外。(2)软骨营养不良：患儿无四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考虑可能性小，骨骼X线鉴别。(3)其他病因所致的佝偻病：查尿磷和观察维生素D治疗效果可与家族性低磷血症鉴别；患儿无代谢性酸中毒可与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功正常可与肾性佝偻病鉴别。<3>、进一步检查（4分）(1)血25-(OH)D3<8ng/ml时可诊断本病。(2)X线检查可见干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。<4>、治疗原则（4分）(1)口服维生素D：每日50～150μg，视临床和X线改善情况于2～4周后改为维生素D每日10/μg。(2)同时补充钙剂。[问答题]25.患儿男性，5个月。主诉：夜间哭闹不安10余天。病史：患儿与10天前，于每日傍晚出现哭闹，每次持续数十分钟不等。无发热、咳嗽、呕吐、外伤史。尿便正常。既往健康，无肝炎、结核接触史。预防接种均按时进行。患儿为G1P1，足月顺产，出生后母乳喂养未添加辅食。生长发育史无明显异常。家庭中无抽搐病例。查体：T36.5℃，P120次/分，R36次/分。发育良好，营养中等，自动体位，神志清楚，查体哭闹。皮肤及浅表淋巴结无异常。头呈方颅，前囟1.5cm×1.5cm，张力不高。双瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反应灵敏。牙齿未萌出。心肺未见异常。腹软，肝脏肋下2cm，质软。四肢活动自如，肌力及肌张力正常。神经系统检查双侧膝腱反射正常，脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征阴性。辅助检查：白细胞总数8.5×109/L，血红蛋白110g/L。尿常规无异常。血清钙检测结果为1.7mmol/L。正确答案：<1>.诊断及诊断依据（8分）(1)诊断：维生素D缺乏性佝偻病。(2)诊断依据①5个月婴儿，母乳喂养，未添加辅食，春季发病，无热抽搐，哭闹过后如常。②前囟未闭，牙齿未萌出，神经系统无病理反射。③血清钙1.7mmol/L。<2>、鉴别诊断（5分）①与佝偻病的体征的鉴别黏多糖病、软骨营养不良、脑积液。②与佝偻病体征相同而病因不同的鉴别低血磷抗生素D佝偻病、远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病。<3>、进一步检查（4分）①骨骼X线检查。②血生化检查。<4>、治疗原则（3分）①尽快给以钙剂，用10%葡萄糖酸钙5～10ml加等量10%葡萄糖注射液缓慢静脉注射或静脉滴注，每日2～3次，症状改善后改为口服钙剂。②补充维生素D制剂，促进钙吸收。[问答题]26.患儿男性，1岁5个月。主诉：发热4天，全身皮疹伴耳后肿物2天。病史：患儿于4天前出现发热，体温高达39℃，伴喷嚏，2天前见面部、颈部至全身出现较多粟粒样皮疹，同时出现耳后花生米大小肿物，有触痛，在外口服"阿莫西林颗粒、清开灵、羚羊角口服液"治疗，体温降至正常，但耳后肿物逐渐增大，急来就诊。当地有类似发热、出疹性疾病。生后曾接种卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗。查体：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，体重13kg，发育正常，营养中等，热病容，神志清，精神可，呼吸平稳，面部、颈部及全身可见较多淡红色小皮疹，压之退色，疹间皮肤正常，双耳后及颈部可触及2～3个花生米大小淋巴结，活动可，稍有压痛，无红肿。前囟闭合，咽充血，颈软，胸廓无畸形，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力，心率110次/分，律齐，腹软，肝脾肋下未触及，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。正确答案：<1>.诊断与诊断依据（8分）(1)诊断：风疹。(2)诊断依据①患儿先有高热，伴喷嚏，而后出疹。②皮疹出现顺序是自面部、颈部迅至全身，同时发现患儿双耳后均有花生米大小之肿物，压之疼痛，无咳嗽。③体格检查：精神尚好，面部、颈部及全身皮肤满布淡红色小丘疹，压之退色，疹间皮色正常，双耳后、枕后及颈部均可触及1～3枚黄豆至花生米大小之淋巴结，活动可，轻压痛，局部皮肤无红肿，咽充血，心肺腹未及异常。无病理反射。<2>、鉴别诊断（5分）①麻疹。②猩红热。③幼儿急疹。<3>、进一步检查（4分）①血常规。②风疹病毒特异性抗体。<4>、治疗原则（3分）本病无特效药物，主要为对症和支持治疗。[问答题]27.患儿，男，7个月，因发热3天、皮疹1天就诊。患儿3天前无明显诱因出现发热，体温39℃～40℃，流涕，轻咳。家长予退热药及感冒冲剂口服，今日体温正常，因中午出现皮疹而就诊。既往史无特殊，否认传染病接触史。个人史：第2胎第1产，足月剖宫产，人工喂养，已添加辅食。规律接受预防接种。查体：T36.8℃，一般情况好，躯干、面部散在红色斑丘疹，咽部充血，双肺呼吸音清，心率135次/分，律齐，腹软，肝脾未及。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断幼儿急疹（二）诊断依据患儿突起高热，持续3天，热退后出现皮疹，符合幼儿急疹诊断。二、鉴别诊断<1>、麻疹患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。<2>、风疹患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热3天后出疹均可鉴别。<3>、水痘患儿无水痘接触史，皮疹为红色斑丘疹，无疱疹、痂疹，可鉴别。<4>、猩红热患儿高热3天后出疹，皮疹间皮肤正常，不符合猩红热典型皮疹，无帕氏线、杨梅舌等，可鉴别。三、进一步检查<1>、血常规。<2>、病毒抗原检测病毒分离。<3>、血清学检查。四、治疗原则对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。[问答题]28.女孩，7岁，发热2天，皮疹1天。患儿2天前无明显诱因开始发热，体温38℃，伴有咽痛、鼻塞，到医院就诊，诊断为"上呼吸道感染"，给予小儿感冒颗粒治疗。1天前开始头颈部、躯干出现红色皮疹，病后无呕吐，无寒战，无惊厥，食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常，既往体健，否认药物过敏史。按时进行预防接种，平素无偏食，家族中无发热患者。查体：T37.5℃，P100次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神可。全身皮肤可见散在充血性斑丘疹，疹间有正常皮肤，耳后、枕部、颈部可触及多个0.5cm×1cm淋巴结伴触痛。结膜无充血，咽部充血。双肺未闻及啰音，心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。颈无抵抗，Babinski征（-）。实验室检查：血常规Hb122g/L，RBC4.2×1012/L，WBC5.5×109/L，N0.36，L0.64，Plt205×109/L，CRP1mg/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断风疹（二）主要诊断依据<1>、7岁学龄儿童，急性起病。<2>、发热1天后出现皮疹。24小时皮疹遍及全身。上呼吸道轻度炎症表现。<3>、查体皮肤可见散在充血性斑丘疹。耳后、枕部、颈部淋巴结肿大伴触痛。<4>、化验血WBC正常，淋巴细胞比例增高。CRP正常。二、鉴别诊断<1>、麻疹<2>、猩红热<3>、肠道病毒感染<4>、水痘或药物疹三.进一步检查<1>、血清学检查，病毒IgM抗体检测。<2>、病毒抗原检测。四、治疗原则<1>、一般治疗合理饮食，注意休息。<2>、对症治疗高热时退热处理。[问答题]29.男孩，4个月。烦躁、哭闹1个月。1个月前，患儿无明显诱因出现烦躁不安，爱哭闹，以睡前明显，睡眠时间少，轻刺激即惊醒，常出现易惊、汗多。无发热、咳嗽、呕吐、腹泻。为进一步检查前来就诊。患病以来精神饮食如常，大小便正常。个人史：为第一胎，36周顺产，出生体重2700g，出生在冬季，生后母乳喂养2个月改为混合喂养，未加其他辅食及鱼肝油，按时预防接种。2个月余会抬头，母孕周体健，未服用钙剂及维生素制剂，否认患儿抽搐史。体检：T37℃，P110次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，体重6kg。睡眠状态，触之即惊醒，可见下颏及手抖动，全身皮肤温暖，无出血点、黄染，皮下脂肪厚0.7cm。头部枕骨有压乒乓球样感受。头围40cm，前囟2.5cm×2.5cm。头发稀少、色黄，枕秃明显、未出汗。呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm，质软。脾未触及。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：<1>.初步诊断维生素D缺乏性佝偻病（活动期）。<2>、诊断依据①发病年龄及季节特征：冬季出生，3个月发病；②喂养方式：混合喂养，未添加鱼肝油。③神经兴奋性增高：易惊、烦躁、哭闹、多汗；④体格检查骨骼改变：颅骨软化，枕秃。<3>、鉴别诊断①其他佝偻病（肾小管酸中毒、低血磷、抗维生素D佝偻病、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病等）。②粘多糖病、软骨营养不良、脑积水。<4>、进一步检查①血清钙、磷、碱性磷酸酶；②血清25-(OH)D3、甲状旁腺激素测定。③骨骼X线片检查；④肝肾功能。<5>、治疗原则①一般治疗：加强营养，及时添加辅食，增加户外运动和日照时间。②应用维生素D剂、钙剂治疗。[问答题]30.小儿腹泻的概念正确答案：小儿腹泻是指由多种病原微生物或多种因素导致的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科疾病。[问答题]31.麻疹的并发症正确答案：(1)肺炎：为麻疹的最常见并发症。(2)喉炎。(3)心肌炎。(4)脑炎。(5)亚急性硬化性全脑炎：是麻疹的一种远期并发症，较罕见。[问答题]32.麻疹的诊断要点正确答案：典型病例不难诊断。根据当地有麻疹流