《金匮要略》治疗思想探析

《金匮要略》治疗思想探析

《缺钱要诀》是中医辨证论治的基础。其中，丰富的管理原则和方法充分体现了仲景的治疗理念，对后世产生了深远的影响。笔者在反复研读原著的基础上,并参考50年代至今,特别是近20年数十种中医药文献的有关资料,对这方面内容作了较为全面的归纳研究。《金匮要略》的治疗思想大致有以下几方面:1从“法于百分点”上看防治人与自然息息相关,四时气候的变化可以影响人体五脏的变化,并通过色、脉反映出来。首篇第七条说:“寸口脉动者,因其旺时而动,假令肝旺色青,四时各随其色,肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。”提示认识疾病须色脉、四时合参。首篇第八条列举了冬至之后六十天的气候变化,从中看出,气候的先至、不至、不去、太过皆属于异常,都会影响人体的正常生理功能。掌握气候交节,对辨证求因、遣方用药、提高疗效,都是十分必要的。脏腑元真的强弱,与四时气候亦有密切关系,故治病当“法于四时”。诸如总论中有“四季脾旺不受邪,即勿补之”之说;又如麻黄醇酒汤(退黄)之“冬月用酒,春月用水煮之”,十枣汤“平旦温服之”等,均考虑到了自然界时令因素的影响,以期充分调动人体的抗病能力。仲景不但明确认识到人与自然的统一性,另一方面,也极为重视人体脏腑经络之间的整体性。如首篇首条指出:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”五脏之间互有联系,互相制约,一脏有病,可以影响他脏。治疗时根据整体观念,善于治未病之脏腑,堵截病邪深入或已病脏腑间的传变之路,防止疾病的蔓延而促其早愈。在重视整体观的基础上,《金匮》强调治未病。治未病,一是指未病先防。秉承《内经》“正气存内,邪不可干”的思想,仲景认为“五脏元真通畅,人即安和”,并且提出“若人能养慎,不令邪风干忤经络……更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遣形体有衰,病则无由入其腠理”。未病之时,内养正气,使气血流畅,阴阳平衡,足以抵抗外邪侵扰;外慎致病因素,内适起居行为,使人顺应自然,与客观环境协调,避免疾病的发生。一是指既病防变。不慎得病,须早诊早治。“适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞”,以免病邪深入,病情加重,使患病之体早日康复。如肺痈“始萌可救,脓成则死”,强调早治者预后良好;再如“欲作刚痉”、“欲作奔豚”,在疾病将发未发之际给予及时有效的治疗,可以减轻病痛,缩短病程。既病之后,除了尽早诊治,还须防其传变。如肝病实脾即是。2治不同病机同一疾病,因其病位之深浅、病程之长短、病证之虚实、病性之寒热、病情之兼挟不同,而治疗也不同,即同病异治。此类例子在《金匮》中比比皆是。如同是胸痹,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之,因其有虚实不同;“短气有微饮”,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,乃病有在脾、在肾之不同;同是呕吐,分别可用大半夏汤、大黄甘草汤、小半夏汤、半夏泻心汤等多方治之,因其有虚寒、实热、痰饮、寒热错杂等不同的病机。不同的疾病,在其病变过程中,由于病因病机相同,出现相同的证候,则可采取相同的治法方药,即异病同治。如肾气丸在《金匮》中凡五见:治虚劳腰痛;治痰饮;治消渴;治转胞;治“脚气上入,少腹不仁”。上述病证,其病名、症状皆有所不同,但病机均为肾气虚弱,故以肾气丸一方主之,以振奋肾气。又如防己黄芪汤既可治风湿表虚证,又可治风水表虚证。此外,白虎加人参汤、赤小豆当归散、小建中汤、葶苈大枣泻肺汤、当归生姜羊肉汤、小青龙汤、五苓散、蒲灰散、茱萸汤、小柴胡汤、大承气汤、当归芍药散等约二十方,可分别用以治疗数种病证。同病异治与异病同治是《金匮》治疗思想的一大特色,强调针对疾病过程中的具体矛盾,采用相应的具体方法予以解决,既有原则性,又有灵活性,突出体现了中医辨证论治的精华。3因势利导,通利导从首篇可以看出,仲景对病因的认识是以外邪为主因的。综观《金匮》痉、湿、、疟、中风、历节、咳嗽上气、腹满、寒疝、五脏风寒、呕吐、哕、下利等众多病证,均以外邪为主因。故重视祛邪是《金匮》的主要治疗思想之一。书中汗、吐、下等祛邪之法、方所见甚多。仲景在祛邪时十分注意因势利导,顺应病位、病势,用恰当的方法,及时祛邪。如“宿食在上脘”,有欲吐之势者,治疗上“当吐之”,而“宿食”且下利不欲食者”,治疗上“当下之”;水气在上在表属阳者用汗法,在下在里属阴者用利小便法;留饮患者未经攻下,而见“自利”、“反快”,为留饮有欲去之势,抓住时机,马上给予攻破利导之剂,以除病根等等。因势利导是在疾病发展过程中,按其客观规律,以方便、快捷地祛邪外出,同时保护正气为宗旨的治疗思想,至今仍有重要的现实意义。在《内经》“正气存内,邪不可干”思想指导下,仲景在治疗上也极其重视人体正气,重视扶助脏腑机能以却病,尤其注意调补脾肾,这于《血痹虚劳病脉证并治》中有较为集中的体现。即使于祛邪之时,仲景亦念念不忘保护正气。如治痉病强调顾护津液;治湿病注意保护阳气;应用峻烈药时,每每采用护正措施,如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤之用枣,大乌头煎之用白蜜,皂荚丸之酥炙、蜜丸;祛邪扶正兼顾的防己黄芪汤、白头翁加甘草阿胶汤、竹叶汤等,均体现了重视祛邪,不忽视扶正的精神。4治疗当分关联性多种疾病同时存在,各病对机体的影响程度不一,即使同一疾病,其标本亦有缓急之别,故治疗当分先后层次。《金匮》总论以“脏腑经络先后病”名篇,殆即具有此意。4.1急当救里,急即救表首篇14条云:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里,后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。”表里同病,急者先治。下利清谷不止,正气已虚,非但无力抗邪,且有亡阳虚脱之虞,须待里证缓解,再治其表,此乃先里后表的典型例子。4.2新旧疾病新病势急,缓治恐生变;痼疾势缓,难以骤愈。故首篇15条云:“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”4.3从“饮”治“放”急则治标,缓则治本。痰饮病,以阳虚为本,水饮为标。当饮邪壅盛,标证突出,直宜发汗、分消、攻逐以治其标,如支饮、悬饮用十枣汤,溢饮用大、小青龙汤,痰饮用甘遂半夏汤、己椒苈黄丸等;若饮衰大半,则又转从“微饮”治法,续与苓桂术甘汤、肾气丸温脾温肾,以图其本。当然,对于表里同病、新旧同病、标本并存,单考虑先治某一方面而非所宜时,当两者兼顾,分别采用表里同治、新旧同治、标本同治的方法。5辨证论治中的因素疾病的发生、发展、转归与人体的差异性有密切关系。因此,在辨证论治中,考虑这方面的因素,对于提高疗效,防止不良反应,具有重要的意义。《金匮》中有不少值得借鉴之处。5.1强人服七合,弱人服五合《痰饮咳嗽病脉证并治》之十枣汤方后明言“强人服一钱匕,羸人服半钱”;《腹满寒疝宿食病脉证治》的乌头煎方后也提示“强人服七合,弱人服五合”;《痉湿病脉证治》之甘草附子汤有“恐一升多者,服六、七合为妙”的告诫。如此等等,均表明仲景在使用峻猛之剂时,十分注重患者体质的强弱,及其对于药物的耐受能力,而给予恰当的剂量,辨证地把握人与病、药的关系。因体质制宜是因人制宜中最重要的一点。5.2不同给药剂量及剂量《百合狐惑阴阳毒病脉证治》中的升麻鳖甲汤方后注明“煮取一升,顿服之”,而“老小再服”。老年人和小孩对疾病的抵抗力及对药物的耐受性不如中青年,因而服药次数及药量自然有所不同。又如《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》之小青龙加石膏汤方后云“强人服一升