血管内皮生长因子在食管癌预后中的mea分析

血管内皮生长因子在食管癌预后中的mea分析

癌症是循环系统中最易引起注意的疾病之一。它具有生长速度快、袭击性强等特点。在明确的诊断通常是晚于期间。全世界平均每年新增482300例食管癌患者,其发病率居恶性肿瘤第八位。2008年全年全球死亡人数达406300人,死亡率居恶性肿瘤第六位。在我国,食管癌发病率和死亡率居世界首位。肿瘤血管生成在食管肿瘤的生长和转移中起重要作用,而血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)是肿瘤血管生成的重要作用因子之一,可以产生多种生物学效应诱导肿瘤生长和扩散。VEGF能够诱导内皮细胞增殖和转移,增加血管通透性,减少内皮细胞凋亡,并促进基质蛋白酶水解。正如在其他肿瘤中一样,VEGF是食管肿瘤有力的预后标记。在不同类型肿瘤的血管生成因子中,VEGF的研究最为广泛。国内外均有研究发现,VEGF在30%~60%的食管癌患者中高度表达[13,17,18,19,20,21,22,23]。Kimura等的食管癌研究、Krzystek-Korpacka等的胃癌研究和Naumnik等的肺癌研究结果均显示,癌症患者的血清VEGF水平显著高于正常人,而Moundhri等的胃癌研究显示正常人的血清VEGF水平比癌症患者高。另外,有研究表明VEGF高表达的癌症患者总生存率低于VEGF低表达的癌症患者,但这也存在争议,如:Cavazzola等的食管癌VEGF研究显示两者生存期长短无统计学差异。有鉴于此,本研究采用Meta分析方法,系统评价VEGF在食管癌预后中的价值。1数据和方法1.1包括和排除标准1.1.1研究类型1.1.2研究主题1.1.3暴露因素1.1.4检测恶意软件的方法1.1.5排除标准(1)原始文献数据不全或数据有误,无法获得生存率及风险比(HR)的数据;(2)对重复发表文献,取其资料最完整、最近发表的文献。1.2文献搜集和追溯方法计算机检索PubMed、EMbase中VEGF与食管癌预后相关性的回顾性队列研究,并辅以文献追溯方法查找相关文献。检索时限均从建库至2012年6月29日。英文主题词包括esophagealneoplasms和VEGF,选择全部树及全部副主题词。PubMed检索策略见框1。1.3数据的计算和分析两名评价者按纳入与排除标准独立筛选文献,提取第一作者、发表年份、肿瘤组织学分型、肿瘤标记物、研究样本量、治疗方法、VEGF检测方法、VEGF临界值、单或多因素分析、OS的HR值等信息并交叉核对后,参考Lisa等的肿瘤标志物诊断性试验报告标准(REMARK)评价文献的方法学质量。如有争议,讨论解决。lnHR及其方差的计算和转化:若文献已提供HR值及其95%CI,可直接计算HR及其95%CI的自然对数;若文献中未提供HR值而提供了VEGF阴性组和阳性组的生存率,则计算每组的死亡例数,对HR进行点值估计。如果合并的HR及其95%CI均>1,提示VEGF的高表达是食管癌预后的危险因素,VEGF越高提示预后越差;若HR或其95%CI包括1,则尚不能认为VEGF的表达与食管癌预后有关。计数资料采用OR及其95%CI表示。使用χ2检验分析各研究结果间的异质性,检验水准设为α=0.10。若各研究结果间无统计学和临床异质性(P>0.1,I2<50%),采用固定效应模型进行合并分析;若各研究结果间有中等或以上统计学异质性但无临床异质性(P≤0.1,I2≥50%),可进行亚组分析或敏感性分析,如无明显异质性来源,则采用随机效应模型进行合并分析。Meta分析采用RevMan5.0软件完成,并使用Stata11.0软件绘制Begg’s漏斗图和采用Egger’s法评估发表偏倚。2结果2.1纳入研究的基本特征文献筛选流程及结果见图1。初检到相关文献694篇,最终纳入10篇文献[18,35,36,37,38,39,40,41,42,43](含11个研究),共811例患者。纳入研究的基本特征见表1。食管癌的病理类型包括食管鳞癌(9篇)及食管腺癌(1篇),VEGF亚型包括VEGF、VEGF-A、VEGF-C和VEGF-D,VEGF表达水平的临界值多为10%或30%。8个研究采用免疫组织化学染色法来测定VEGF在组织中的表达水平。2.2检验样本大小的计算原理方法学质量评价结果见表2。其中大部份文献对第9条“说明样本大小的计算原理”没有做出具体说明,可能是由于各中心研究合适纳入的病例数有限所致。总体上纳入研究普遍具有较高质量。2.3随机效应模型分析共纳入10篇文献(11个研究),各研究结果间有统计学异质性(P=0.003,I2=62%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,高VEGF表达患者的死亡风险高于低VEGF表达患者[HR=1.54,95%CI(1.07,2.02)](图2)。2.4亚组分析亚组分析结果见表3。2.4.1随机效应模型分析5个研究报告了VEGF-C的表达水平,各研究结果间有统计学异质性(P=0.005,I2=73%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,VEGF-C的表达水平高低与食管癌预后死亡风险无关[HR=1.41,95%CI(0.79,2.50)]。2.4.2患者有更高的死亡风险5个研究报告了以临界值10%为VEGF表达水平的判断标准,各研究结果间无统计学异质性(P=0.29,I2=20%),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,以临界值10%为VEGF表达水平的判断标准,高VEGF表达水平比低VEGF表达水平的患者有更高的死亡风险[HR=1.91,95%CI(1.37,2.67)]。4个研究报告了以临界值30%为VEGF表达水平的判断标准,各研究结果间有统计学异质性(P=0.004,I2=77%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,以临界值30%为VEGF表达水平的判断标准,VEGF的表达水平高低与食管癌预后死亡风险无关[HR=0.91,95%CI(0.41,2.05)]。2.4.3中国人群vegf表达水平的总体情况3个研究患者来源为中国,各研究结果间无统计学异质性(P=0.68,I2=0%),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,在中国人群中,高VEGF表达水平比低VEGF表达水平患者有更高的死亡风险[HR=2.03,95%CI(1.43,2.89)]。8个研究患者来源为非中国患者,各研究结果间有统计学异质性(P=0.003,I2=68%),故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示,在非中国人群中,VEGF的表达水平高低与食管癌预后死亡风险无关[HR=1.34,95%CI(0.81,2.21)]。2.5影响结果的稳定性我们通过每次删除一组研究数据来检测其对最终结果的影响,所有结果均未发生实质性变化,Logrank的P值均为超过0.05,说明研究结果整体稳定性较好。2.6dfs与pfs的关联研究在研究总生存期(OS)的同时,我们也检索了反应食管癌预后的其他指标:无病生存期(DFS)、无进展生存期(PFS)的研究,但关于这两项指标的研究较少,在筛选之后得到有关注食管癌DFS的研究3篇,没有符合纳入与排除标准且与PFS相关的文献。3个研究食管癌DFS的研究中,Kozlowski等和Reigetsu等的研究均表明肿瘤组织中高VEGF表达会造成DFS降低(P=0.02,P=0.0341);另一篇来自韩国的研究则表明瘤内微血管密度等指标与DFS间存在一定关系。由于研究的数量少,且研究的终点指标不统一等原因,我们无法完成对这些数据的完整分析。以上研究提示,在食管癌的预后相关研究中,除OS外还有其他多种预后指标适用于VEGF表达水平的研究,且结果与OS得出的结果一定程度上相似,提示在以后的研究中,还可针对不同的预后指标进行更深入的研究,以发现并评估这些指标对肿瘤预后水平的评判或预测作用。2.7发表偏差与文献质量评价Begger’s漏斗图和Egger’s检验均未发现明显的发表偏倚(图3)。3对肺癌vegf表达的预测作用肿瘤的血管生成是肿瘤生长转移至关重要的环节,因此VEGF在肿瘤组织的高表达可能提示该肿瘤具有更高的侵袭性。我们的研究与最近发表的关于VEGF与结直肠癌、口腔肿瘤、胃癌和肝癌等肿瘤的预后研究结论一致,这些研究也说明VEGF在不同肿瘤预后方面的研究价值。本Meta分析中,我们发现食管癌中高水平的VEGF表达与不良预后密切相关,VEGF在肿瘤组织的高表达提示有更高的死亡风险。在VEGF家族中,VEGF-C最先被发现能够激活VEGF相关受体,并已在试管实验和转基因小鼠实验中被证明有促进淋巴内皮细胞生长和趋药性以及增加血管通透性的作用。因此我们单独分析了VEGF-C在食管癌中的预后价值,结果发现:VEGF-C在食管癌中的高表达与预后并无显著联系。目前国际上并无划分食管癌组织中VEGF临界值的“金标准”,而在我们的纳入研究中VEGF临界值主要分10%和30%两类,我们对这些结果进行了亚组分析,结果发现临界值10%的亚组VEGF在肿瘤组织的高表达提示有更高的死亡风险,而临界值30%的亚组VEGF与预后并无显著联系。此外,我们对患者来源是否为中国患者进行了亚组分析,结果显示:VEGF在肿瘤组织的高表达对提示中国患者的不良预后更具有预测价值,且发现所有异质性均来源于非中国患者的研究。我们共纳入10个研究,提取了11组数据,第一次分析结果显示食管癌VEGF水平与预后相关[HR=1.54,95%CI(1.07,2.02)],但具有较大异质性(P=0.003,I2=62%)。通过核对原始信息和数据,我们发现Cavazzola等和Okazawa等的研究中得出的结论是食管癌VEGF水平与预后并无显著联系[HR=0.37,95%CI(0.1,1.42);HR=0.47,95%CI(0.24,0.92)]。除去这两篇文献,我们进行第二次分析,得到具有同质性的结果(P=0.49,I2=0%),校正后的HR值也进一步增大[HR=1.85,95%CI(1.47,2.33)],提示VEGF在肿瘤组织的高表达有更高的死亡风险,该结论更有说服力。文献评价并未发现这两篇文献的研究方法存在问题,但我们发现Cavazzola等的研究是唯一一篇将研究对象范围设定为食管腺癌,而Okazawa等的研究并未给出明确的肿瘤分期,由此我们推测异质性的存在可能与这两个因素相关,这些也许也是与VEGF表达相关的影响因素,需要进一步探索证实。2012年5月Meilan等在《CancerEpidemiolBiomarkers》上发表的研究与我们的研究类似,同是针对食管癌VEGF预后进行的Meta分析,两个研究得到了一致的结论,即食管癌中高水平的VEGF表达与不良预后密切相关,也在一定程度上起到了互相印证的作用。两个Meta分析具有相同的检索数据源,均为MEDLINE和EMbase两大数据库,均采用“esophagealneoplasms”和“VEGF”作关键词,Meilan等的研究还选用了“prognosticstudy”。Meilan等的研究文献更新至2011年12月31日,而我们的研究更新至2012年6月29日。尽管双方的纳入与排除标准类似,但对方纳入了30项研究,而我们最终纳入10项研究,相对来说,原因主要有以下两点:(1)为求数据的精确性,我们的研究未采用以生存曲线估计HR的方法;(2)现今在比值比(OR,oddsratio)和相对危险性(RR,relativerisk)能否转换成HR的应用条件上仍存在争议,因此,此类研究结果我们也未采用。以上两点均相对限制了我们纳入文献的数量,但却能相对增加数据的准确性,从而增强了分析结果的说服力。此外,两个研究分别针对不同方面进行了亚组分析,对方针对的是肿瘤类型、VEGF检测方法、研究为单因素或多因素方面,而我们是针对亚组VEGF-C和cut-off值进行分析,并无重合之处。虽然本研究得到的是阳性结果,但也仍存在一定的局限性,分析如下:(1)本研究纳入与排除标准规定了本次Meta分析只选用组织VEGF进行分析,在文献筛选时排除了对血清VEGF水平的分析,那么血清VEGF水平的高低是否也具有预测肿瘤预后的作用,有待更多的研究来探讨。(2)纳入研究中仅有1篇针对食管腺癌,还不能说明VEGF对食管腺癌是否具有预测预后的价值,需要更多针对食管腺癌的研究来进一步证实。(3)纳入研究数量较少,有些原始数据并不完善,且需要考虑发表偏倚的问题。(4)部分纳入研究样本量较小,对于探测VEGF的预后效应并不理想。(5)尽管我们做了亚组分析,但并不能完全处理研究结果间的异质性。(6)部分研究提供的信息并不足以用较精确的方法计算HR,故我们决定不纳