微创技术在胃癌手术中的应用

微创技术在胃癌手术中的应用

在中国，癌症是最常见的肿瘤之一，发病率和死亡率在所有肿瘤中排名第一。胃癌的手术治疗历史悠久,迄今外科手术仍然是治疗胃癌最主要的手段,其手术目的已从单一的肿瘤切除过渡到根治性、安全性和功能性的和谐统一。近年来,以外科手术为主,辅以术前分期新辅助化疗、术后辅助化疗及放疗的外科综合治疗模式已得到我国各级医疗机构及专科医师的认可。1肺癌期tnn胃癌分期的规范化对治疗方式的选择及预后的判断有着重要的意义。目前,在世界范围内应用最为广泛的是“国际抗癌联盟”(UICC)和“日本胃癌协会”(JGCA)所修订的TNM分期系统。“日本胃癌处理规约”(第13版)与UICC/AJCC“胃癌分期系统”(第6版)T分期相同,但区域淋巴结分期则是按淋巴结的解剖位置分为3站。N0:无淋巴结转移;N1:转移淋巴结限于第1站;N2:转移淋巴结达第2站;N3:转移淋巴结达第3站,将超出区域的淋巴结转移列为远处转移(M1)。相比较而言,“日本胃癌处理规约”胃癌分期法的最大优点在于指导外科手术系统的区域淋巴结清扫,减少TNM分期中N分期的偏差,而UICC/AJCC提出的TNM分期则更为客观、简便科学,能较好的判断预后和疗效,但是,要得到一个准确的N分期,要求每一例必须检出15个以上淋巴结,这在术前分期难以做到,因而开展前瞻性研究难度大。胃癌的术前分期随着多层螺旋CT、磁共振、成像内镜超声检查、腹腔镜超声检查等技术的发展,其准确率得到明显的提高,对术前手术方案的制定及术中淋巴结清扫范围提供了重要的依据。2对幽门癌的手术2.1手术的具体手术方式及效果早期胃癌淋巴结转移率<10%,胃癌D2根治术一直作为早期胃癌外科治疗的标准术式,治疗效果佳,5年生存率>90%,其后,其治疗方式也有了很大的变迁,提出了缩小胃切除范围及淋巴结清除范围的手术,缩小术式包括腹腔镜下癌灶切除术、胃镜下胃黏膜切除术、幽门保留术、迷走神经保留术和缩小的淋巴结清扫术。2.1.1早期肺癌手术治疗主要适用于病灶<2cm的M型胃癌,并且无淋巴结转移可能的病例。目前主要术式有高频激光黏膜切除法、内镜双圈套息肉切除术、剥脱活检法、盐水酸肾上腺素局部切除法等,不同类型的早期胃癌可选择性应用。刘变英等回顾性分析了35例早期胃癌患者行镜下胃黏膜切除术的临床资料,结果显示病灶完全切除率达90%,并术中未发现大出血及穿孔等严重并发症。但由于黏膜内癌也存在一定淋巴结转移率以及超声胃镜普及等问题,镜下胃黏膜切除术的发展受到了一定的限制。2.1.2传统开腹肺癌根治术病例对照研究近年来,随着微创技术的发展及大量专科人才的逐年培养,腹腔镜在胃癌治疗过程中开展得甚为迅速。腹腔镜胃癌治术的手术适应证:①黏膜癌浅表隆起型(直径>2.5cm)或浅表凹陷型(直径>1.5cm);②溃疡型黏膜癌;③黏膜下浸润的早期胃癌;④内镜下切除的复发性早期胃癌。传统的开腹手术相比,腹腔镜胃癌切除术的优点在于创伤小、术后胃肠功能恢复快等。目前腹腔镜不仅能完成对胃的大部分切除,按开腹标准术式BillrothⅠ或BillrothⅡ重建消化道,且可以完成对第1、2站淋巴结的清扫,达到D2胃癌根治术的要求。我国学者丁祥飞报道一组腹腔镜与传统开腹胃癌根治术在治疗胃癌的回顾性配对的病例对照研究,腹腔镜组的1、3、5年生存率为74.55%、46.88%和45.45%,开腹组为70.90%、56.25%和36.36%;癌症的复发转移也无差异。可见,腹腔镜下胃癌根治术将可能成为胃癌外科治疗新方向。2.1.3病料的处理和上诊断胃局部切除术包括胃段切除、保留幽门的胃切除和近端胃切除。保留幽门的胃切除和保存迷走神经肝支、幽门支的近端胃切除术理论上可以更好地保存胃的功能,提高生活质量及降低术后倾倒综合征、腹泻、胆石症的发生,但这些优势仍需在更多随机对照病例研究中得到证实。2.2进展期的癌症2.2.1进展期肺癌的淋巴结活检胃癌的标准根治术是指肿瘤在没有远处转移的前提下,切除近端或远端胃的2/3或全胃并清扫肿瘤生长部位相应的第1站和第2站区域淋巴结的D2根治术。其适应证是T1癌中直径>1.2cm、N1(+)者及原发癌为T2~T3、淋巴结转移为N0~N2(+),术前、术中检查无腹膜转移和肝转移,进行D2根治术可获A级(绝对)、B级(相对)根治术。以往胃癌行D1清除术或是D2根治术一直是东、西方争论的焦点,近年来,经过反复的论证,D2根治术作为进展期胃癌的标准根治术已达成共识。我国由于幅员辽阔,各级医疗机构水平差异明显,对胃癌根治术的理论基础、适应证、手术切除范围及淋巴结清扫范围存在一定的混乱现象,尤其是对淋巴结的分站及分号缺乏统一的认识,致使我国的胃癌根治术在临床实际应用中不够规范,值得重视。另一方面进展期胃癌的淋巴结转移率高,胃癌术中淋巴结清扫程度与术后远期生存率相关,准确的淋巴结清扫亦可降低术后局部复发率。但如何确定淋巴结转移范围一直是学术界争论的焦点,近年来胃癌淋巴结示踪技术研究也取得了一定的发展,我国陈志新等学者研究发现纳米炭淋巴结示踪剂能快速显示胃周淋巴结分布,示踪率及黑染率均在80%以上,对淋巴结的清扫有指导性作用。而可否选择性清扫黑染的N3、N4淋巴结,进行快速冰冻病理活检,根据检查结果以评价是否进一步行扩大淋巴结清除术,则还需要进一步临床研究。2.2.2肝脏切除的依据扩大根治术是癌或转移灶侵及胃周围脏器(T4),或淋巴结转移已达N2以远,尚可行根治切除,而施行的联合脏器切除和(或)D2+或D3淋巴结清除术,根治性为B级。胃扩大根治术包括:①联合胰、脾区切除术;②联合胰头十二指肠切除术;③腹主动脉旁淋巴结清除术;④左上腹内脏全切除术;⑤Appeleby手术。联合脾脏切除胃癌根治术中脾脏是否切除一直是胃癌手术一个比较矛盾的问题:切除脾脏增加了术后短期并发症、病死率,而保留脾脏影响了脾门淋巴结的清扫而使癌残留。近年的研究表明,脾脏切除难以提高长期生存率。韩国学者一项随机对照研究显示脾脏切除对No.10、No.11淋巴结阳性者无生存益处,难以提高生存率。在我国学者对脾脏切除与否对患者预后的影响进行的一项回顾性分析中,Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除,Ⅲ、Ⅳ期胃癌联合切除脾脏也未能提高术后生存率。目前对于胃癌根治术是否联合脾脏切除比较统一的认识是,在肿瘤直接侵犯脾脏、脾门淋巴结/脾动脉旁淋巴结转移融合、肿瘤侵犯胃脾韧带而脾脏可疑受侵等情况下才考虑切除脾脏。胃癌根治术中不应将联合胰腺切除作为常规,目前认为联合胰腺切除不仅增加术后并发症和病死率,而且增加术后复发率,对远期生存率亦无提高,只有当胰腺受胃癌直接侵犯时才行联合切除。胃癌肝转移属晚期癌症,对于无合并肝外侵犯,如腹膜播散、侵犯其他器官,全身情况及心肺肝肾等重要脏器功能基本正常者,在肝转移灶局限可完全切除的前提下,肝转移灶肝切除术可能改善预后。实际上,仅一个脏器受累,N0~N1的病例,施行胃扩大根治术均能获得良好的预后效果,5年生存率甚至可达50%左右,而多个脏器受累,无远处转移的胃癌病例的预后则与病理类型、淋巴结转移程度有密切关系。相比而言,淋巴结转移N2以下,数目在10个以内的局限性胃癌,5年生存率较弥漫浸润型胃癌高。而淋巴结转移在N2以上,数目在10个以上的胃癌则多为姑息性切除,5年生存率亦极低。2.3晚期肺癌的外科治疗观念的改变晚期胃癌往往有广泛的淋巴结转移、直接浸润、腹膜播散性转移和种植等,处理难度大,失去手术根治的机会。以往由于手术风险性大、并发症多及病死率高,姑息性切除术的临床价值得不到重视。近年来,随着外科治疗理论的发展和技术的进步,尤其是术中腹腔化疗对提高生存率和降低术后复发率的疗效得到大量临床资料的证实,晚期胃癌的外科治疗观念也发生的改变。姑息性切除术能减轻机体肿瘤负荷,为机体发挥免疫功能,抑制肿瘤的生长提供可能,辅以术前术后化疗、术中腹腔化疗和免疫等综合治疗,可延长晚期胃癌患者的生存期,改善其生活质量。3外科手术治疗单纯的手术治疗,即便是扩大的根治术和淋巴结清扫范围,也无法达到生物学上的根治。以手术为主,辅以化疗/放疗的综合治疗模式已为大家所认可。国内外学者通过术后辅助化疗的经验提出了术前新辅助治疗的概念,目的在于使瘤体缩小,提高切除率,改善治疗效果。在众多的辅助化疗方案中,ECF方案(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)是迄今为止惟一经过大规模临床试验证实有效的方案。2006年“英国医学研究委员会”(UKMedicalResearchCouncil)在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇于1994~2002年进行的临床肿瘤学会辅助性胃癌全身化疗Ⅲ期随机试验的最终结果。将503例患者随机分为围术期化疗组和单纯手术组。围术期化疗组患者在接受3个疗程的ECF方案化疗后的3~6周进行手术治疗,术后再进行3个疗程ECF方案化疗,而单纯手术组的患者在随机入组后6周内完成手术。结果显示R0切除率在化疗组和单纯手术组分别为79%和70%,5年生存率化疗组和单纯手术组