EUS在胰腺囊性肿瘤诊断的应用和价值

EUS在胰腺囊性肿瘤诊断的应用及价值Contentselectionof19thInternationalsymposiumonendoscopicultrasonography浙江大学医学院附属第一医院许国强

1.及时明确诊断胰腺囊性肿瘤的意义

a)根据文献报告胰腺囊性病变约90%是肿瘤性的b)良性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率约达100%c)恶性胰腺囊性肿瘤外科术后5年生存率只有25-60%d)Itisthereforeimportantto"catch"themearly.胰腺囊性肿瘤的临床2.胰腺囊性肿瘤的发生率

CT/MRI扫描检查胰腺囊性病灶的发生率约为1-10%.3.胰腺囊性病灶的分类肿瘤性包括浆液性囊性肿瘤（SCN）、粘液性囊性肿瘤/癌（MCN）、导管内乳头状粘液瘤（IPMN）、实性假乳头状瘤（SPN）等，约占胰腺囊性病变的10-15％。非肿瘤性主要为胰腺假性囊肿（PCLs）

4.

需要关注的病史信息

a)胰腺囊性肿瘤伴有腹痛、体重减轻或黄疸者要考虑恶性可能.b)有胆石症病史和过度饮酒者要考虑假性囊肿可能.

CTandMRI的应用价值5.CT和MRI评估和检测胰腺囊性肿瘤的方法

a)选择CT扫描需要同时做胰腺的平扫，动脉和静脉相扫描(triplephase).b)选择MR则需要同时进行MRI和MRCP扫描以评估胰腺囊性病灶与胰管的关系6.CTorMRI那种选择更好

如果要选择比较，钆增强的MRI和MRCP扫描在检查胰腺囊性病灶中的分隔、结节及其与胰管之间的关系等方面优于CT.

7.CTorMRI后是否所有病人都需要EUS

a)有“high-risk”征象需要外科手术治疗的患者可以不做EUS检查，因为EUS不会改变治疗方案。

“high-risk”

包括(a)

胰腺囊性病灶位于头部并伴有黄疸，(b)囊性病灶内含有实性成分，(c)

囊性病灶同时伴胰管扩张>10mm。

b)如果胰腺囊肿<1cm,且病人无症状，也可不做EUS检查，每2-3年进行CTorMRI随访；如果病灶大小为1-2cm，没有临床症状，首先考虑进行CTorMRI检查和随访，酌情考虑EUS检查。

8.EUS在胰腺囊性肿瘤的应用时机

如果患者通过体表超声、CT或MRI检查发现胰腺囊肿有“worrisomefeature”,

则必须应用EUS检查进行分层评估，worrisomefeature主要表现如下：(a)胰腺囊性病灶>3cm(b)囊壁增厚/囊壁有增强表现(c)发现囊壁内结节或突起(d)伴有主胰管扩张>5mm(e)abruptchangeinpancreaticductcaliberwithdistalpancreaticatrophy(f)胰腺囊肿伴有淋巴结肿大等.

9.EUS检测胰腺囊性病灶的内容(1)

a)检查chronicpancreatitis的超声影像特征以判断炎性囊肿的可能性b)检查胰腺囊性病灶与胰管的关系(mainandbranchducts)c)精确描述和测量囊性病灶的位置和大小

；若发现胰腺多发囊性病灶外科通常不考虑全胰切除，而部分切除的方案主要根据EUS探查囊性病灶的大小和形态特征

9.EUS检测胰腺囊性病灶的内容(2)

e)检查胰腺囊性病灶的形态学改变主要包括:囊壁的厚度,壁结节的形态、大小和数量,囊性病灶是否有分隔、钙化

和囊性病灶是否有固体成分。应该指出,钙化灶并不总是chronicpancreatitis。f)检查胰管的形态学改变主要有:胰管扩张和狭窄、扭曲等变化、胰管壁的厚度和光整度、胰管内是否有壁结节和乳头状突起；

精确测量和记录这些变化。10.CE-EUS的应用及价值a)一种通过静脉注射微泡造影剂进行微小血管成像的新技术，具有经济、安全、简便和无辐射等优点。b)能比较病灶区与正常组织微血管及微循环状态的改变，反映了病灶区微结构及细胞群代谢的异常。c)由于正常组织和肿瘤对某些造影剂的吸收存在差异，造影剂注入后会在这些器官内呈现特定的分布特征，从而提高对恶性肿瘤的检出率。d)CE-EUS对囊性病灶的囊壁结构、囊内赘生物鉴别、囊内分隔、壁结节等良恶判断价值优于EUS；能够提高FNA的正确性；已成为FNA的有效补充技术。

胰腺粘液性囊腺瘤CE-EUS

11.EUS与CT/MRI比较的诊断优势

从影像方面比较,增强CT和MRI/MRCP能够对胰腺囊性病灶进行精确定位,显示病灶的形状大小、数量；能够了解囊性病灶与主胰管的关系

a)EUS的主要诊断优势是能够动态和反复地观察胰腺囊性病灶的恶性征象suchasmuralnodulesandinvasion.b)EUS也是能够引导对胰腺囊性病灶进行靶向取材活检的最佳方法和技术。

SCN的EUS表现多位于胰腺体尾部分叶状、壁薄、微囊型呈特征性蜂窝样或海绵状不与胰管交通少数单房结构（寡囊型）囊壁和分隔存在血管结构MCN的EUS表现单发、圆型、边界清楚可有分隔囊壁多较厚、可见赘生物囊液粘稠呈颗粒状不与胰管相通实变、较大壁结节和胰管扩张提示恶变MCN的EUS表现钙化壁厚结节MCC的EUS表现囊壁增厚、实变、强化IPMN的EUS表现MD/BD/MT与胰管相交通MD型胰管弥漫性囊状扩张BD型多位于钩突部呈串珠状实变、主胰管充盈缺损和扩张提示恶变可伴胰腺萎缩SPN的EUS表现多发于胰腺体尾部边界清楚、囊实混合性边缘或中心有钙化不与胰管相通PCLs的EUS表现多继发于急、慢性胰腺炎多为单一、圆形、均匀、边界清楚囊壁厚薄不一伴炎性渗出和组织碎屑多无分隔、壁结节和钙化部分可与胰管相通

12.EUS-FNA在胰腺囊性病灶的指征

从理论上讲如果EUS-FNA检查能够影响病人的治疗和处理方案，则需要进行FNA:a)当EUS检查时发现胰腺囊性病灶有“worrisomefeatures”

的表现，如有壁结节、胰管管径改变、管壁增厚、管内粘液和突起等等影像，表现不典型或良、恶性不能确定时需要进行EUS-FNA,以获得组织和细胞学的信息.b)如果胰腺囊性病灶≥3cm，根据EUS影像诊断有困难；外科手术治疗有顾虑或不适合，可考虑进行FNA.c)如果囊性病灶>2-3cm，但是没有任何worrisomefeatures,也可选择EUS随访复查，不进行FNA。

13.胰腺囊性病灶穿刺物的检测内容(1)

a)细胞学检查:

穿刺获得的粘液中如果发现杯状细胞，病理学上可考虑粘液性肿瘤，诊断的thespecificityisgreaterthan90%,但是thesensitivityisonly50%，因为细胞获得率较低。如果穿刺物中发现高度异型的上皮细胞；或细胞有较高的核浆比例；或在坏死细胞中发现异常的染色质型，则提