中国糖尿病防治指南修订版课件

2021年?中国2型糖尿病防治指南?

修改要点介绍一、中国糖尿病流行形势

九、减重治疗的适应证二、中国糖尿病的诊断标准

十、糖尿病的特殊人群的血糖控制三、高危人群的糖尿病筛查

十一、妊娠糖尿病

四、糖尿病三级预防

十二、老年糖尿病

五、2型糖尿病综合控制目标

十三、糖尿病与OSAHS

六、降糖药物的选择和治疗路径十四、糖尿病合并感染

七、糖尿病并发症的防治

十五、糖尿病患者围术期处理八、代谢综合征的诊断标准

一、中国糖尿病的流行形势中国糖尿病的流行形势糖尿病的流行形势更为严峻2007~2021年及2021年糖尿病流行病学数据显示，中国糖尿病患病人口超过1亿人中国最新流行病学调查显示，2型糖尿病在成年人群众高度流行，年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%我国9240万成年人有——糖尿病男性5020万，女性4220万糖尿病前期的患病率15.5%预防并发症成为当前的重要任务2021版中国2型糖尿病防治指南〔征求意见稿〕指南补充了：

中国城市医院糖尿病截肢的临床特点2021年39家医院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例〔28.2%〕，占非创伤性截肢的39.5%在这475例患者中，男性占65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月。糖尿病截肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变和视网膜病变的比例分别为50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。2021版中国2型糖尿病防治指南〔征求意见稿〕Ref：2021AACE糖尿病综合管理指南二、中国糖尿病的诊断标准中国糖尿病的诊断标准(1)本指南仍采用WHO〔1999年〕标准即——空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后血糖2h血糖≥11.1mmol/L采用空腹血糖≥6.1mmol/L诊断为空腹血糖受损(IFG)而未采用美国的标准即空腹血糖≥5.6mmol/L建议患者空腹血糖到达5.6mmol/L时行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),以便早期发现和诊断糖尿病。2021版中国2型糖尿病防治指南〔征求意见稿〕中国糖尿病的诊断标准(2)未将HbA1c作为中国糖尿病的常规诊断标准美国糖尿病学会〔ADA〕和世界卫生组织〔WHO〕将糖化血红蛋白〔HbA1c〕水平≥6.5%作为诊断切点我国HbA1c的资料缺乏，更重要的是我国HbA1c测定的标准化程度不够，包括了测定仪器和测定方法的质量控制存在着明显的地区差异2021版中国2型糖尿病防治指南〔征求意见稿〕Ref：TsaiST,ADA2021;2040-PO三、糖尿病高危人群的筛查糖尿病高危人群的筛查强调糖尿病高危患者的筛查由于公共卫生资源的限制，预防糖尿病应采取高危人群优先的策略，应根据糖尿病风险程度进行针对性筛查。2021年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表〔见附表〕，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验〔OGTT〕筛查2021版中国2型糖尿病防治指南〔征求意见稿〕附表：附表：中国糖尿病风险评分表

中国糖尿病风险评分表

评分指标分值评分指标分值评分指标分值年龄（岁）

腰围（cm）

糖尿病家族史(父母、同胞、子女）

20-240男性<75,女性<700无025-344男性75-79.9,女性70-74.93有635-398男性80-84.9,女性75-79.95性别

40-4411男性85-89.9,女性80-84.97女性045-4912男性90-94.9,女性85-89.98男性250-5413男性≥95,女性≥9010

55-5915收缩压（mmHg)

60-6416<1100

65-7418110-1191

体重指数（kg/m2）

120-1293

<220130-1396

22-23.91140-1497

24-29.93150-1598

≥305≥16010

成年人中糖尿病高危人群定义在成年人〔>18岁〕中，具有以下任何一个及以上的糖尿病危险因素者：年龄≥40岁有糖调节受损〔IGR〕史超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心型肥胖(男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm)静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史或妊娠期糖尿病GDM史的妇女高血压【收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg】，或正在接受降压治疗血脂异常【HDL-C≤0.91mmol/L(≤35mg/dl)、TG≥2.22mmol/L(≥200mg/dl)或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征(PCOS)患者长期接受抗精神药物和(或)抗抑郁药物治疗的患在上述各项中，IGR是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%~10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病儿童和青少年糖尿病高危人群定义在儿童和青少年(≤18岁)中，超重(BMI>相应年龄、性别的第85百分位)或肥胖(BMI>相应年龄、性别的第95百分位)且合并以下任何一个危险因素者：一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史存在与胰岛素抵抗相关的临床状态(如黑棘皮症、高血压、血脂异常、PCOS)母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM四、糖尿病三级预防糖尿病三级预防

一级预防方面，推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗二级预防中，在新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理在三级预防中，应在个体化血糖控制的根底上，降脂、降压及使用阿司匹林治疗Ref：RiddleMC,etal.DiabetesCare.2003;26:3080–3086.五、2型糖尿病综合控制目标2型糖尿病综合控制目标综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。具体目标参数见下页〔比照2021年指南〕(2013年指南)目标值(2010年指南）目标值血糖（mmol/L）*空腹4.4–7.03.9–7.2mmol/l

非空腹<10.0≤10.0mmol/lHbA1c（%）<7.0<7.0血压（mmHg）<140/80<130/80TC（mmol/L）<4.5HDL-C（mmol/l）男性>1.0>1.0

女性>1.3>1.3TG（mmol/l）<1.5<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6<2.6

合并冠心病<1.8<1.8体重指数（BMI，kg/m2）<24.0<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150≥150六、降糖药物的选择和治疗路径2021年指南降糖药物的选择和治疗路径

总览取消了二线和三线治疗的备选路径提出了新诊断2型糖尿病患者短期〔2周至3个月〕强化胰岛素治疗路径2021版取消了二线和三线治疗的备选路径2021版指南治疗路径图2021年指南与2021年指南治疗路径比照降糖药物的选择和治疗路径(1)医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的根本措施药物平安性、有效性和费用仍是选择治疗时考虑的关键因素传统的降糖药物有5种，分别为双胍类、磺脲类、噻错烷二酮类、格列奈类、糖苷酶抑制剂。新型降糖药物有DPP-4抑制剂、GLP-1受体冲动剂临床上常常需要口服药间的联合治疗及口服药物和注射降糖药间〔胰岛素、GLP-1受体冲动剂〕的联合治疗降糖药物的选择和治疗路径(2)仍然推荐二甲双胍作为首选的一线药物；如果血糖控制不达标，可在二甲双胍的根底上，采用其他口服降糖药；在两种或三种口服药联合治疗血糖控制不达标的情况下，可以采用GLP-1受体冲动剂类药物或胰岛素治疗。降糖药物的选择和治疗路径(3)在低血糖风险方面〔非糖尿病患者血糖水平＜2.8mmol/L，接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L〕，胰岛素和胰岛素促泌剂等口服降糖药物可引起低血糖；二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂单独使用时一般不会导致低血糖；DPP-4抑制剂和GLP-1受体冲动剂的低血糖风险较小。糖尿病患者应制定个体化血糖控制目标，减少低血糖发生风险降糖药物的选择和治疗路径(4)指南推荐，当新诊断的2型糖尿病短期HbA1c>9%或FPG>11.1mmol/L时，需启动短期胰岛素强化治疗方案：选择根底+餐时胰岛素每日1-3次注射或持续皮下胰岛素输注〔CSII〕或预混胰岛素每日2-3次注射提出了新诊断2型糖尿病患者短期〔2周至3个月〕强化胰岛素治疗路径根底胰岛素仍作为起始胰岛素被指南推荐2007年指南2021年指南2021年指南七、糖尿病并发症的防治糖尿病并发症的防治糖尿病常见的并发症有：糖尿病酮症酸中毒〔DKA〕、高血糖高渗综合征〔HHS〕、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病肾脏病变、糖尿病神经病变、糖尿病下肢动脉血管病变〔LEAD〕、2型糖尿病患者的心脑血管疾病心血管病变风险因素需得到控制,高血压应控制血压＜140/85mmHg，每年至少检查一次血脂，降低LDL-C作为首要的治疗目标，控制目标为1.8mmol/L糖尿病人群中心血管病变的二级预防和在有高的发生心血管病变风险的糖尿病人群中心血管病变的一级预防。糖尿病神经病变主要依据病症和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测八、代谢综合征的诊断标准代谢综合征2021年版要求具备4项标准中的≥3项BMI高血糖高血压(≥140/90mmHg)血脂紊乱(空腹HDL-C男性<0.9mmol/L,女性<1.0mmol/L)腹型肥胖：男性腰围≥90cm，女性≥85cm〕高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L或糖负荷后2h血糖≥7.8mmol/L及(或)已确诊为糖尿病并治疗者高血压：≥130/85mmHg及(或)已确认为高血压并治疗者空腹TG：≥1.7mmol/L空腹HDL-C<1.04mmol/L2021年版改为具备5项中的≥3项九、减重治疗的适应证减重治疗的适应证减重治疗的适应证分为可选适应证、慎选适应证和暂不推荐适应证可选适应证：体质指数〔BMI〕≥32kg/㎡，有或无合并症的2型糖尿病慎选适应证：BMI28~32kg/㎡且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下暂不推荐适应证：BMI25~28kg/㎡，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇〔HDL-C〕水平低、高血压。暂不推荐适应证仅适用于临床研究Ref:RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.十、糖尿病的特殊人群的血糖控制糖尿病的特殊情况妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病合并精神病、艾滋病的糖尿病等都属于糖尿病患者中的特殊人群

该群体的血糖控制，与普通人群有所不同十一、妊娠糖尿病2021WHO

?妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类?将妊娠期间发现的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病。母儿不良预后随空腹血糖、餐后1小时血糖、餐后2小时血糖增高而增加。将妊娠期血糖调控到正常范围是临床医生的首要任务妊娠期糖尿病的诊断标准2021年，取消了服糖后3h血糖水平75gOGTT血糖(mmol/L)空腹≥5.1服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.5专家建议：应将妊娠糖尿病的血糖控制到空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后1小时血糖≤6.7mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，HbA1c那么尽可能控制在6.0%以下2021年指南中妊娠期糖尿病的诊断标准采用了2021年我国卫生计生委发布的行业标准75gOGTT血糖(mmol/L)空腹≥5.3服糖后1h≥10.0服糖后2h≥8.6服糖后3h≥7.82021年指南标准十二、老年糖尿病老年糖尿病的血糖管理原那么是：平安降糖综合考虑老年患者的损害各种情况(包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生、神经系统情况及认知能力以及伴随用药等一系列情况)制定个性化控制目标重点防止低血糖的发生，到达适度控糖减少老年综合征带来的危害老年综合征概念：老年2型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、已于、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床症候群。应注重多方面技能的回复，注意各种危险因素之间的协同效应。鼓励进行功能回复训练，心理辅导，合理选择降糖药物，防止低血糖的发生。危重病人的血糖控制对危重病人血糖控制过严与常规降糖组相比，发现明显增加了重症患者低血糖和死亡风险，危重病人的血糖应控制在十三、糖尿病与OSAHS糖尿病与OSAHS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上强调：要意识到糖尿病与OSAHS属于共患疾病，要进行相应的筛查糖尿病患者出现OSAHS后，容易血糖及血压控制难以达标多导睡眠图仪(PSG)是目前诊断OSAHS的“金标准〞十四、糖尿病合并感染糖尿病合并感染防治要点——所有≥2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗，＞64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者须再接种一次≥6个月的患者每年都要接种流感疫苗19~59岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，那么应该接种≥60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种糖尿病与口腔疾病种类：口腔粘膜病变，龋齿，牙龈炎，牙周炎。牙槽骨吸收和牙齿松动脱落等防治——

保持口腔卫生

控制血糖，建议患者进行自我血糖监测

控制感染

对症、支持治疗十五、糖尿病患者围术期处理围手术期糖尿病管理(1)血糖控制情况较好的患者——如果实施的是不经过胃肠的小手术，可不对患者进行特殊处理而直接进行手术如果是中等手术且需要经过胃肠，那么可能需要改变治疗方案来控制血糖如果是大手术那么更需要改变方案，在术前需要停用口服降糖药，改用胰岛素治疗血糖控制不好、不理想的择期手术患者而言，那么需要将其血糖控制到较为理想的目标(空腹血糖为6.0mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0mmol/L左右)围手术期糖尿病管理(2)对行急诊手术的糖尿病患者：需要用胰岛素快速降糖，并积极纠正酸中毒及水电解质紊乱，将其血糖控制在相对较平稳的水平，从而使患者成功度过麻醉及手术期，降低手术期间的危险性并能防止手术期间应激所致酸中毒的发生，使其术后康复情况更好对伴有应激状态的急诊患者：需要尽快请内分泌专科医生在短时间内将其血糖控制到相对理想的水平，然后再进行手术。当然，对伴有危及生命的患者进行抢救时，在手术过程中应进行血糖监测，及时应用胰岛素并纠正电解质紊乱围手术期糖尿病管理(3)新版指南对上述情况都进行了详细的描述新版指南不推荐将患者血糖控制得太低，因为这会给糖尿病患者带来一些负面的影响推荐在手术过程中加强血糖的监测，并提高外科手术医生及麻醉医生在这方面的意识

?中国2型糖尿病防治指南?

解读

主要内容糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗急性并发症糖尿病的特殊情况糖尿病的流行病学

糖尿病已成为全球主要死亡因素之一糖尿病成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后第五大致死因素RoglicGetal.DiabetesCare2005;28:2130–2135糖尿病对全因致死因素的奉献率(%)中国糖尿病流行特点1.在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型占90.0%以上，1型约占5.0%，其他类型仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.经济兴旺程度与DM患病率有关：在1994年的调查中，高收入组的患病率是低收入组的2-3倍。最新的研究发现兴旺地区的患病率仍明显高于不兴旺地区，城市仍高于农村。3.未诊断的糖尿病比例高于兴旺国家：2007—2021年20岁以上人全国调查中糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管比过去调查比例有所下降，但远高于兴旺国家〔美国约48%〕。中国糖尿病流行特点4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2021年的调查中，在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%。5.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。6.糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战。糖尿病的诊断与分型

口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹〔8~10h〕后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g〔如用1分子水葡萄糖那么为82.5g，儿童1.75g/Kg体重，总量不超过75g〕，5min之内服完。2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血。3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4.血标本应尽早送检。5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天。糖代谢状态分类〔WHO1999〕糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖负荷后2小时血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损〔IGR，即糖尿病前期〕糖尿病诊断标准〔WHO1999〕诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L*1）典型糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降）加上随机血糖检测≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖≥11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；

关于用HbAlc诊断糖尿病的问题2021年ADA指南将HbAlc≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2021年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但鉴于HbAlc检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbAlc的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbAlc诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%~6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。糖尿病的分型糖尿病病因学分类〔WHO，1999〕1.1型糖尿病：A．免疫介导性、B．特发性 2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病：A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷、B．胰岛素作用遗传性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．内分泌疾病、E．药物或化学品所致的糖尿病、F．感染、G．不常见的免疫介导性糖尿病、H．其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病1型糖尿病这一类型胰岛B细胞破坏,引起胰岛素绝对缺乏。1.免疫介导糖尿病：本型因免疫介导使胰岛B细胞破坏而发病，起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起,存在自身免疫机制参与的证据。2.特发性糖尿病2型糖尿病多见于成人尤其45岁以上起病。我国糖尿病群体中大局部以胰岛素抵抗为主伴胰岛素缺乏或以胰岛素分泌缺乏为主伴胰岛素抵抗多数起病缓慢，半数以上发病时无病症，体检时发现。患者多数无需依赖胰岛素而到达代谢控制，在诱因下可发生酮症。常有家族史，但遗传因素参加的方式及性质复杂仍在研究。

如何区别1型和2型糖尿病？1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于30岁；起病迅速；中度至重度的临床病症；明显体重减轻；体型消瘦；常有酮尿或酮症酸中毒；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺乏；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体〔GADA〕、胰岛细胞抗体〔ICA〕、人胰岛细胞抗原2抗体〔IA-2A〕等。妊娠糖尿病在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低〔IGT〕或糖尿病称为妊娠糖尿病〔GDM〕，可能包含了一局部妊娠前已有糖耐量减低或糖尿病。要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属。糖尿病的管理

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病HbA1c控制目标HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为<7%。更严格的HbA1c控制目标〔如<6.5%，甚或尽可能接近正常〕适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反响。相对宽松的HbA1c目标〔如<8.0%〕可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重的合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难到达常规治疗目标的患者。应该防止因过度放宽控制标准而出现急性高血糖病症或与其相关的并发症。在治疗调整中，可将HbAlc≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖监测血糖自我监测时间点血糖自我监测方案当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量

使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者糖尿病的治疗妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病糖尿病治疗

五架马车：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、糖尿病监测、糖尿病教育——全面治疗，缺一不可治疗路径口服药胰岛素手术治疗2型糖尿病高血糖控制

的策略和治疗路径

2型糖尿病是一种进展性的疾病随着病程的进展，常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的根底治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗治疗糖尿病药物分类磺脲类：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮新一代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈双胍类：苯乙双胍、二甲双胍糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂〔噻唑烷二酮类〕：罗格列酮、吡格列酮其它：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂双胍类作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）禁忌症

肾功能不全〔血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或肾小球滤过率<45ml·min-1〕肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲双胍缓释片metformin-XR500500~200086.2常用剂型剂量磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂噻唑烷二酮类作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险禁忌症心力衰竭[NYHAⅡ级以上]活动性肝病或转氨酶升高超过上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者格列奈类吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用〔磺脲类除外〕作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖风险增加其他作用体重增加α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用α-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用剂型剂量DPP-4抑制剂作用机制通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平，促进胰岛素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖风险不增加其他作用不增加体重肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用剂型剂量释放肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2021;25(10):2507–2514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖摄取↑肝脏糖输出↓降血糖葡萄糖依赖性

胰岛素b细胞a细胞胰岛

胰高血糖素葡萄糖依赖性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制剂GLP-1受体冲动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用剂型剂量胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用葡萄糖摄取激活抗细胞凋亡酶内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成胰高血糖素分泌

88常用及新型降糖药物的获益与风险药物优点缺点二甲双胍1

不影响体重可能改善血脂谱胃肠道副反应乳酸酸中毒（罕见）磺脲类1

疗效确切

体重增加

低血糖噻唑烷二酮类1

持久控制血糖

体液潴留，充血性心力衰竭体重增加，骨折格列奈类1

起效快，作用时间短体重增加频繁给药胰岛素2

无剂量限制改善血脂谱

注射体重增加低血糖-糖苷酶抑制剂1

不影响体重不会引起低血糖胃肠道副反应常见每天3次给药DPP-4抑制剂4不影响体重不增加低血糖的风险临床经验有限GLP-1类似物4

体重减轻注射,胃肠道副反应常见临床经验有限1KrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:385–411.2CarverC.DiabetesEduc2006;32:910–917.3KrentzA,etal.Drugs2021;68:2131–2162.4BosiE,etal.DiabetesResClinPract2021;82:S102–S107.胰岛素治疗胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、病症和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素治疗适应症1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌伴有急性并发症〔非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症〕有严重慢性并发症肝、肾功能严重受损妊娠期、哺乳期妇女消瘦合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖，短期内需胰岛素强化治疗。胰岛素的开展胰岛素分类目前常用的人胰岛素制剂餐时短效人胰岛素，例如短效优泌林、诺和灵R根底中效人胰岛素，例如中效优泌林、诺和灵N预混制剂－例如优泌林70/30、诺和灵30R、50R胰岛素类似物速效胰岛素：门冬胰岛素赖脯胰岛素预混胰岛素类似物：诺和锐30：30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素优泌乐25：25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素长效胰岛素类似物：地特胰岛素〔Detemir〕甘精胰岛素〔Glargine〕各种胰岛素的作用持续时间LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）246810121416182022符合生理需要的胰岛素治疗方案胰岛素最正确的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌(根底＋餐时),从而防止低血糖的发生McCallAL.In:LeahyJL,CefaluWT,eds.InsulinTherapy.NewYork,NY:MarcelDekker,Inc;2002:193-222.BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.时间(h)餐时餐时餐时根底胰岛素需求餐时胰岛素需求01020304050024681012141618202224胰岛素水平(mU/L)胰岛素起始治疗预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日2~3次注射每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kg·d)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量每3～5天调整1次每次调整1～4U直至血糖达标胰岛素强化治疗特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素强化治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗胰岛素注射装置和注射技术胰岛素注射笔〔胰岛素笔或者特充装置〕胰岛素注射器胰岛素泵糖尿病并发症

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险。对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊