傅健讲解间质性肺炎诊疗指标大纲

间质性肺炎的诊疗指标1、什么是间质性肺炎间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症，重要侵犯支气管壁、肺泡壁，特别是支气管周边血管周边小叶间和肺泡间隔的结缔组织并且大多是呈现出坏死性病变。间质性肺炎普通体现为活动性呼吸困难、干咳、乏力、厌食、四肢关节痛等症状。无论间质性肺炎处在那种时期，都会使患者感到浑身无力，呼吸困难并逐步加重。常因感冒、急性呼吸道感染而诱发和加重，且呈进行性加重，逐步出现呼吸增快，但是没有喘鸣音。可有咳嗽，普通为干咳，以刺激性咳嗽为主，也可有咳痰，多为白色粘痰，量少，晚期常发生以低氧血症为重要体现的呼吸衰竭。继发感染时可有黏液浓痰，少数患者会出现发热、咳血、胸痛等症状。严重后会出现动则气喘、心慌出汗、全身无力、体重减轻、唇甲紫绀及杵状指（趾）等症状。做体检时在下肺也可听到湿啰音，在并发肺心病时有肺动脉第二音亢进，颈静脉努张，肝肿大和下肢浮肿。造成患者代谢变慢，体力下降。不同年纪阶段患者均应通过适合自己正规的诊疗及治疗，以达成最抱负的治疗效果。2、间质性肺炎的诊疗指标和病理间质性肺病(InterstitiallungDisease，简称ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎和间质纤维化为病理基本变化，以活动性呼吸困难、X线胸片示弥漫阴影、限制性通气障碍、弥散功效(DLCO)减少和低氧血症为临床体现的不同类疾病群构成的临床病理实体的总称。ILD普通不是恶性的，也不是由已知的感染性致病源所引发的。继发感染时可有黏液浓痰，伴明显消瘦、乏力、厌食、四肢关节痛等全身症状，急性期可伴有发热。ILD可呈急性、亚急性及慢性通过。即使此疾病存在着急性期，但起病常隐袭，病程发展多呈慢性通过，机体对其最初反映在肺和肺泡壁内体现为炎症反映，造成肺泡炎，最后炎症将蔓延到邻近的间质部分和血管，最后产生间质性纤维化，造成瘢痕产生和肺组织破坏，使通气功效减少。炎症也可累及气管、毛细支气管，往往伴有机化性肺炎。间质性肺炎起病隐袭、进行性加重、最后造成肺、心功效衰竭。本病成为不可防止、不易早期发现、不好治疗、进行性损害的"绝症"。由于西医对于治疗间质性肺炎始终没有特别有效的办法，无法治愈，西医治疗的最后成果都是出现呼吸衰竭和心力衰竭，造成死亡，因此本病被称为“亚癌”。3、间质性肺炎的诱发因素间质性肺炎是肺的间质组织发生炎症炎，症重要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周边血管周边小叶间和肺泡间隔的结缔组织并且多呈坏死性病变。间质性肺炎大多由于病毒所致，重要为腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。其中以腺病毒和流感病毒引发的间质性肺炎较多见，也较严重，常形成坏死性支气管炎及支气管肺炎，病程迁延易演变为慢性肺炎。肺炎支原体也能引发间质性肺炎。支原体经呼吸道侵入后，重要侵犯细支气管和支气管周边组织，由于无破坏性病变，故能完全恢复。过敏性肺炎，是由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或有机物尘埃所引发的非哮喘性变应性肺疾患，以弥漫性肺间质炎为病理特性，能痊愈，不留后遗症。比较少见的，如肺炎链球菌肺炎，金黄色葡萄球菌肺炎的并发症，化脓性炎症扩展到间质组织，引发化脓性间质性肺炎。⑴吸入无机粉尘：二氧化硅、石棉、滑石、锑、铍、煤、铝、锡、铁。⑵吸入有机粉尘：霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽者病、棉尘、合成纤维、电木(酚醛绝缘塑料)放射线损伤。⑶微生物感染：病毒、细菌、真菌、卡氏肺孢子虫病、寄生虫。⑷药品：细胞毒化疗药品、白消胺、环磷酰胺。⑸癌性淋巴管炎；肺水肿。⑹吸入气体：氧、二氧化硫、氯、氧化氮、烟尘、脂类、汞蒸气间质性肺炎以职业性接触为致病病因者为常见，约占1/3。其中无机类粉尘为病因者最多，由有机类粉尘致病者日益增多。有机类粉尘所致也称过敏性肺泡炎，常因既往曾有过敏史，当再次吸入异体蛋白或多糖而发病。因素未明者ILD占全部病例的2/3，其中以特发性肺纤维化、结节病和胶原血管疾病肺部体现最为常见。4、病理分类和分期1）病理分类⑴按病理变化分类：①非炎症性非肿瘤性疾病：如结节病、外源性过敏性肉芽肿性肺泡炎。②肉芽肿性间质性肺疾病：如慢性间质性肺水肿、肺泡蛋白从容症、原发性肺含血黄素从容症、尿毒症等。③肺特异性炎症：如普通型间质性肺炎、闭塞性细支气管炎并机化性肺炎（BOOP）、外源性刺激性烟雾、液体以及其它毒性刺激性慢性间质性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、特发性肺纤维化及肺血管炎等。④无机粉尘吸入性职业病。⑤增生及肿瘤性病变：如原发性细支气管肺泡癌诱发肺间质病变、弥漫性霍奇金淋巴瘤。⑥肺间质纤维化及蜂窝肺（末期肺）。⑵按肺泡构造中聚集的细胞类型分类：①巨噬细胞-淋巴细胞-中性粒细胞型：简称中性粒细胞型肺泡炎。巨噬细胞仍占多数，但中性粒细胞增多，并长久在肺泡构造中聚集，为本型最典型的特性。属于这一型的病变有：特发性肺纤维化（隐源性致纤维化肺泡炎），家族性肺纤维化、慢性间质性肺纤维化伴发于胶原血管性疾病、组织细胞增生症X和石棉肺等。②巨噬细胞淋巴细胞型：简称淋巴细胞型肺泡炎。巨噬细胞和淋巴细胞均增加，但淋巴细胞的增加相对地比巨噬细胞多。中性粒细胞不增加。结节病，过敏性肺炎和铍中毒等，均属于这一型。肺实质细胞受某种致病因素的直接作用，或通过炎症和免疫细胞系统的间接作用而发生急性肺泡炎。在肺泡炎阶段，如去除病因或接受治疗，其病变能够逆转；当急性肺泡炎转为慢性，中性粒细胞分泌胶原酶和弹性蛋白酶，破坏Ⅰ型胶原和肺泡壁，影响病变的可逆性。如病变进一步发展，间质内胶原纤维排列紊乱，镜检可见大量纤维组织增生，肺泡隔破坏，形成囊性纤维化。破坏的肺泡壁不可复原；病变再进一步发展为肺泡构造完全损害，形成广泛的囊性纤维化。2）疾病分期Ⅰ期肺实质细胞受损，发生急性肺泡炎。炎性和免疫效应细胞呈增生、募集和活化现象。在特发性肺纤维化的支气管肺泡灌洗液中，证明有免疫复合体，能刺激巨噬细胞分泌中性粒细胞趋化因子，使中性粒细胞聚集于肺泡构造中。活化的巨噬细胞和中性粒细胞能分泌胶原酶。支气管肺泡灌洗随访复查8～24个月，胶原酶活性仍持续存在，活化的胶原酶可破坏肺泡构造的间质胶原（在急性肺炎如肺炎球菌炎，中性粒细胞在肺泡构造中存在的时间很短暂，故不会引发间质结缔组织进行性和永久性损害。将特发性纤维化及结节病支气管肺泡灌洗液中分离出的巨噬细胞，分别在无RPMI-1640培养基中培养，产生纤维结合蛋白的速度，比正常的巨噬细胞分别快20倍和10倍。纤维结合蛋白对肺脏的成纤维细胞含有趋化作用，在形成间质纤维化起重要作用。结节病T淋巴细胞能分泌淋巴激化素，引发肉芽肿形成。在Ⅰ期阶段，肺实质的损害不明显，若激发因素被消除，病变能够恢复。Ⅱ期肺泡炎演变为慢性，肺泡的非细胞性和细胞性成分进行性地遭受损害，引发肺实质细胞的数目、类型、位置和（或）分化性质发生变化。Ⅰ型上皮细胞受损害，Ⅱ型上皮细胞增生修补。从Ⅰ期演变到Ⅱ期，或快或慢，长者可达数年。受多个因素如接触期限、肺脏防御机制效能、损害范畴大小、基底膜的完整性和个体的易感性等影响，肺泡构造的破坏逐步严重而变成不可逆转。Ⅲ期其特性为间质胶原紊乱，镜检可见大量纤维组织增生。纤维组织增生并非单纯地由于成纤维细胞活化，而是多个复合因素如胶原合成和多个类型细胞异常所造成。胶原组织断裂，肺泡隔破坏，形成囊性变化。到了Ⅲ期，肺泡构造大部损害和明显紊乱，复原已不可能。Ⅳ期为本病的晚期。肺泡构造完全损害，代之以弥漫性无功效的囊性变化。不能识别多个类型间质性纤维化的基本构造和特性。5、发病年纪及治愈效果间质性肺炎又称肺纤维化，以往称为弥漫性间质性肺疾病，这组疾病不仅累及肺间质，也累及腺泡的气腔构造，甚至有时可累及气道。因其为一组疾病，其病因、发病机制、病理特性各有不同，在各个年纪阶段皆可发病，年纪对于间质性肺炎各型的鉴别诊疗有一定的协助。普通把间质性肺炎分为3个年纪阶段加以分析，20-39岁、40-59岁、60岁以上，其发病率大致相似，男女发病比例基本相似，间质性肺炎亦可发生于小朋友，但极少见，不同年纪阶段其发病特点各有千秋。第一阶段：20-39岁之间，多以女性为多，多见于结缔组织有关疾病，如类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征、硬皮病等等，这类患者多合并原发病的病史及临床体现，如发热、关节、皮肤及肌肉的病变。第二阶段：40-59岁之间，这类患者多为男性，特发性间质性肺炎好发于此年纪段，约占全部间质性肺炎的39%，多为起病隐匿，无诱因，病情进展较快，呼吸困难进行性加重，平均生存年限为2.8年，近，其发病率较前增加。第三阶段：60岁以上，此年纪阶段患者多有吸烟史，男女均可发病，其发展速度及预后较上一年纪段乐观，通过正规系统的治疗可延长其生命。对于间质性纤维化的预后预计，绝大部分预后不佳，其病程长短依赖于病情的进展，急性期最短两周内死亡，发展慢者可长达20年以上。自从应用糖皮质激素及免疫克制剂及中药后，病程已明显延长。但多数患者最后死于呼吸衰竭。极少数患者经治疗后病情稳定，长久缓和。流行病学本病多为散发，见于各年纪组，以40～70岁较多，在美国ILD发病率为20/10万～40/10万，美国疾病控制中心统计，炎症后纤维化（胶原血管病、放射性肺炎和石棉肺）死亡者，男性由48.6/10万（1979）上升50.9/10万（1991），女性由21.4/10万上升至27.2/10万，有关ILD报道日见增多，其发病率也日见增加。有关特发性肺间质纤维化的发病率不详。1990～1994年间有报道预计其发病率为3/10万～6/10万。本病男性多于女性，新墨西哥州1994年的调查资料表明特发性肺间质纤维化发病率男性为20.2/10万，女性13.2/10万，多为中年人，普通在40～70岁之间，诊疗时平均年纪为66岁，发病率随年纪增加而增加。35～44岁年纪段发病率为2.7/10万；75岁以上则发病率增加至175/10万。无明显的地理分布差别，且无明显种族倾向，但其病死率似乎白人高于黑人，其因素不清。死亡率随年纪增加而增加。对于病因未明的ILD尚无法防止。但吸烟者发展为特发性肺间质纤维化的危险性增加，且随吸烟者的增加，危险性增加。病因已明的ILD的防止应当是对于但凡在大粉尘量工作环境中的各类人员，长久接触刺激性强的气体如氯气、氨、二氧化碳、甲醛和各类酸雾、放射性损伤者以及养鸟人群等进行重点监测，定时进行肺功效测定、血气分析及常规的X线检查，及时早期发现疾病，及时诊治。另外空气中多个微生物、微粒、异性蛋白过敏原、有害刺激性气体的吸入也可引发肺损害。6、间质性肺炎的治疗间质性肺炎早期症状重要为咳嗽，不易发现病因，因而易被耽搁。在间质性肺炎的早中期服用温肾清肺汤进行治疗，能够治愈，间质性肺炎的症状完全消失。后期肺纤维化，出现裂缝，纤维化过程不可逆，从而造成呼吸困难。西医尚无有效办法治疗，普通中医疗法在治疗危重期间质性肺炎方面也收效甚微。常规治疗特发性肺间质纤维化是一种进展性的疾病，未经治疗的患者其自然病程平均2～4年，自从应用肾上腺皮质激素后可延长到6年左右。不管是早期还是晚期，都应立刻进行治疗，使新出现的肺泡炎吸取好转，部分纤维化亦可改善并可制止疾病发展，首选药品为皮质激素，另首先为免疫克制剂及中药。肾上腺皮质激素可调节炎症和免疫过程，减少免疫复合物含量，克制肺泡内巨噬细胞的增殖和T淋巴细胞因子功效，在肺泡炎和细胞渗出阶段应用，可使部分患者的肺部X线阴影吸取好转，临床症状有明显改善，肺功效进步。如在晚期广泛间质纤维化和蜂窝肺阶段开始治疗，临床症状亦可有不同程度的改善，但肺部阴影和肺功效无明显的进步。慢性型常规起始剂量为泼尼松40～60mg/d，分3～4次服用。待病情稳定，X线阴影不再吸取可逐步减量，维持4～8周后每次减5mg，待减至20mg/d时，每七天每次减2.5mg，后来10mg/d维持应短于1年。如减量过程中病情复发加重，应再重新加大剂量控制病情，仍然有效。疗程可延长至两年，如病情需要可终身使用。应注意检测药品副作用，尽量以最小的剂量，最少的副作用达成最佳的效果。应用糖皮质激素时应注意机会致病菌感染，注意肺结核的复发，必要时联合应用抗结核药品，长久应用糖皮质激素应注意真菌的感染。如病情进展凶险或急性型发病者，可用糖皮质激素冲击疗法，如甲泼尼龙（甲基泼尼松）500mg/d，持续3～5天，病情稳定后改口服。最后根据个体差别找出最佳维持量，避免复发。因特殊因素不能接受激素及不能耐受激素者可改用免疫克制剂，或减少皮质激素量加用免疫克制剂。中药如川芎嗪、刺五加、丹参都含有活血化瘀的作用，有一定的防止间质纤维化的作用，雷公藤多甙含有确切的抗炎、免疫克制作用，能克制辅助T淋巴细胞，间接地克制了体液免疫，对防止肺间质纤维化有一定的作用，可作为重要的辅助药品。青霉胺与激素和单用激素治疗肺间质纤维化，疗效比较无明显差别，但青霉胺+激素组副作用明显少于单用激素组，但青霉胺应用前应做青霉胺皮试，注意其副作用，重要副作用为胃肠道反映和过敏反映。尚在实验研究阶段的抗细胞因子疗法，尚无定论。其它对症治疗涉及纠正缺氧，改善心肺功效，控制细菌感染等。肺移植技术在某些技术先进的国家已开展并收到一定疗效，单肺移植1年存活率达73.1%，3年存活率62.7%，双肺移植1年存活率70%，3年存活率55%。药品治疗西药治疗IPF是一种持续发展的疾病，治疗原则重要在于主动控制肺泡炎并使之逆转，进而避免发展为不可逆的肺纤维化，但迄今尚无特效疗法。糖皮质激素仍为首选药品，另首先为免疫克制剂等。⒈皮质激素慢性型常规起始剂量为强的松30～40mg/日，分3～4次服用。待病情稳定，X线阴影不再吸取可逐步减量，约持续4～6周后每次减5mg，待减至20mg/日，每次减2.5mg，如患者感病情不稳定，减量更应缓慢，甚至每次仅减1mg。维持量不不大于10mg/日，疗程不应少于1年。如减量过程中病情重复，应再重新加大剂量控制病情，仍然有效。如病情需要，可终身服用。治疗开始后绝大多数病人于短期内临床症状好转或明显好转，而肺部X线阴影变化不明显。如为急性型或已发展到严重缺氧阶段则激素应自大剂量开始，方便快速扭转病情。强的松60～80mg/日，分3～4次应用。如病情凶险开始即用冲击疗法，静脉注射甲基强的松龙500～1000mg/日，持续3～5天，病情稳走即改为口服，最后根据个体差别找出最佳维持量，避免复发。⒉免疫克制剂皮质激素疗