糖尿病患者的管理

糖尿病患者的管理青龙县医院内分泌科吴亚双2015年5月16日一、建立糖尿病档案初诊糖尿病患者要详细询问糖药病病情，是否存在糖药病并发症和糖药病家族史。对已经诊断的糖药病患者，复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行一下检查包括身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压和足动脉搏动、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿常规和肝肾功能：特殊检查包括眼底检查、心电图和神经变相关检查;若具备检测条件，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐（下表）。一、糖尿病的管理检测项目初访随访每季度随访年随访体重/身高√√√√BMI√√血压√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常规√√√√胆固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白胆固醇√√尿白蛋白/尿肌酐*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心电图√√眼；视力及眼底√√足；足背动脉搏动，神经病变的相关检查√√√综合患者的年龄和心血管疾病史等情况，确定血糖控制的个体化最低目标；有针对性的为患者制定饮食和运动方案；肥胖患者确定减轻体重的目标；建议患者戒烟和限酒。根据患者具体的病情处方合理的降糖药物并指导药物的使用，指导患者进行自我血糖监测包括血糖测定时间和精度，并做好记录，告诉患者下次随诊的时间和注意事项。糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是血糖长期控制最重要的评估指标（正常值4-6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初，至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标值，可每六个月检测一次，至少每年检测1次。患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。应以空腹和/或餐后精满血浆血糖为准。如果没有实验室，可以用指间毛细血管血糖测定，但须定期校准，不能满足这些要求的单位则应定期介绍患者到有条件的中心检查，或与上级中心实验室建立联系，转送标本。HbA1c测定应采用DCCT曾使用过的标准化方法进行，每年至少检测一次肝肾功能、血脂、心电图、眼底、足病和肾病。二、标准随访方案自我血糖监测是了解血糖是否达标的终于措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指间毛细血管血糖检测是最理想的方法，如果没有便携式血糖仪，尿糖的检测包括定量尿糖检测也可接受。自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，特别是注射胰岛素的患者和妊娠糖尿病患者，必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者，鼓励进行自我血糖监测。自我血糖监测的频率可根据治疗要达到的目的和治疗方式不同而不同。根据血糖控制水平以及不同的治疗方案选择不同的血糖监测时间点。根据患者不同的治疗方案和是否达标确定血糖监测的方案。三、自我血糖监测虽然自我血糖检测是最理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我检测。尿糖的控制目标表示任何时间尿糖均为阴性。但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。在一些特殊的情况下，如肾糖阀增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖检测没有意义。尿糖检测难以做到精细降糖。三、尿糖的自我检测对2型糖尿病，应倡导预防为主的方针。一级预防的目标是预防2级糖尿病的发生，二级预防的目标是在已诊断的2级糖尿病患者中，预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展，降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。有人形容对糖尿病风险人群进行预防，就像改变一条小溪的流向一样简单容易，而预防糖尿病并发症就像要改变一条大江大河的流向那样复杂困难。我们的祖先提出了有远见卓识“上医治未病之病”观念，这在糖尿病预防中是极为重要的。四、糖尿病的预防全社会宣传糖尿病的预防知识非常重要，由于资源的限制，重点是对糖尿病高危人群进行防治。因此，识别高危人群非常重要。推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）筛查糖尿病。进行OGTT有困难时，可筛查正常进餐前后的空腹血糖或餐后2小时血糖。仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能。如果筛查结果正常，3年后应重复检查。高危人群识别对糖尿病高危人群应该进行糖尿病预防知识的普及教育，提倡积极健康的生活方式，肥胖的患者应积极减肥，对糖尿病前期的人群应该采用强化的生活方式干预。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群，每年约有1.5%-10.0%的IGT患者进展为2型糖尿病。给予糖尿病前期患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（DPP）研究中生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25%的低脂饮食，

五、强化生活方式干预预防2型糖尿病如果体重减轻为达到标准，则进行热量限制，生活方式干预组中50%患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动，生活方式干预3年可使IGT进展为2型糖尿病的风险下降50%左右。因此，应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟,高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。五、强化生活方式干预预防2型糖尿病1.使肥胖或超重者BMI达到或接近24kg/m2,或体重至少减少5%—10%。2.至少减少每日饮食总热量400~500千卡。3.饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。4.体力活动增加到250~300分钟/周。干预目标糖尿病患者患者适时地实施双向转诊的目的是为了确保患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势。六、糖尿病患者的双向转诊

（一）转往上级医院1.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。2.儿童和年轻人（年龄小于25岁）糖尿病患者3.妊