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文档简介
姓名:[]科别:[]住院号:[]医保号:性别:[]工作单位:年龄:[岁]住址:婚姻:[]供史者:出生地址:入院日期:年月日时分民族:病史采集日期:年月日时分主诉:肝硬化10余年,伴腹胀、下肢浮肿2年余,再发加重1周现病史:患者自诉:长期饮酒20余年,于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转,之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿,仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水,经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作,多次到我院住院治疗,且出现呕血及便血,诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重,小便明显减少,日约600ml,在外自服“利尿药(不详)”后无好转,为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。既往史:无外伤、手术史。对“PG-NA"过敏,预防接种史不详。个人史:出生于个旧,近期未到过疫期,嗜酒,日饮酒达半斤以上,无重大精神创伤史,余无特殊病史。月经、婚姻、生育史:25岁结婚,生育1子1女,均健康。家族史:否认家族遗性传病史。体格检查查体:T:.4℃;P:87次/分;R:20次/分;BP120/80mmHg一般状况发育:正常营养:不良面容:急性痛苦病容喘息貌:无其他:无体位:平卧位其他(无)步态:步入病房神志:清楚配合检查:查体合作叩诊:两肺呈清音肺下界:分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间移动度:右7.0cm,左7.0cm听诊:呼吸:正常呼吸音:两肺呼吸音清啰音:未闻及干湿罗音语音传导:正常心视诊心前区:无隆起心尖搏动位置:左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm,无弥散性搏动触诊:心动搏动:左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm震颤:无叩诊:心浊音界正常听诊:心率:87次/分,心律:整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音额外心音:无心包摩擦音:无周围血管:无毛细血管征,无股动脉枪击音。腹部视诊外形:平坦腹式呼吸:存在腹壁静脉曲张:无手术创痕:无脐:正常疝:无触诊:软上腹剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张液波震颤:无振水声:无腹部包块:未扪及肝脏:右肋下未触及肿大胆囊:右肋下未触及肿大,无压痛,Murphy征(-)脾脏:左肋下未触及肿大肾脏:未扪及,肾区无叩痛叩诊:肝浊音界:肝上界位于锁骨中线第六肋间听诊肠鸣音:8次/分血管杂音:无生殖器未查肛门直肠未查脊柱四肢脊柱:无畸形棘突压痛:无活动度:正常四肢:双上肢肌力肌张力正常,无静脉曲张。神经系统:腹壁反射,趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常,桡骨膜反射正常,膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。实验室及器械检查:缺专科检查:查体:T:.4℃;P:87次/分;R:20次/分;BP120/80mmHg,慢性病容,精神稍差,神志清楚,消瘦,步入病房,对答切题,查体合作。头颅无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心率:87次/分,节律整齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆,未见腹壁静脉软曲张,中上腹微压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,肝区叩击痛阴性。移动性浊音(+),肠鸣音6次/分,肛门与直肠及生殖器未查。双下肢无浮肿,无静脉曲张。初步诊断:肝硬化并肝功能失代偿期诊疗计划:1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗;2、完善相关检查,以助进一步诊治;3、请示上级医师指导进一步治疗。
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