家庭医生签约服务情况核查表3-8-10

家庭医生签约服务情况核查表说明：1、本表用于核查家庭医生签约居民履约服务真实性、履约性、满意度、健康管理效果情况及家庭医生团队入户大走访落实情况。2、本表由评价调查专家负责填写，并对本表真实性负责。3、调查结束后项目专家统计考核结果，填写统计表，并签字确认。问卷序号回答1基础资料1.1地区：_____________县/区______________乡/社区（医疗卫生机构）1.2姓名：联系方式：1.3性别：①男 ②女1.4所属人群：①老年人②高血压③糖尿病④0-6岁儿童1.5签约包类型：①基础包②个性包2档案联系情况2.1联系结果：（1）联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）（2）话无法接通、关机、停机、联系上，不接受访谈（无效，结束问卷）（3）电话错号、空号、电话号码不存在、本人不了解情况（失访，结束问卷）2.2档案是否失访： ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查）3签约服务真实性核查3.1您个人/核查对象进行过家庭医生签约吗？①签约 ②没有进行签约（视为不真实，直接转3.4）您是否知道签约医生的姓名(或姓)？①是 ②否（与抽样记载是否一致？_______）签约的时候是否有签订协议书？①是 ②否记不清您知道按照服务协议，家庭医生能给您提供哪些服务吗？（能答出一条或几条）回答的条数______3.2查阅服务记录，根据以下指标判断是否履约：（任何一项即有效履约）（1）去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您（或核查的对象）做过健康体检吗？□是体检过□否（没有体检）（2）去年一年中，本地的社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？（包括医生上门、门诊、电话等多种形式的随访服务）□是□否（3）给您随访时，有没有给您测量血糖/血压？询问您近期身体情况？询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等）？询问您的服药情况？3.3您个人/核查对象对家庭医生签约服务满意吗？①满意 ②不满意若不满意，不满意的原因3.4根据以下指标判断家庭医生团队入户大走访落实情况：（1）9月份以来，你周围的社区卫生服务中心/卫生院有去您小区义诊宣传吗？（2）9月份以来，有家庭医生为您上门服务吗？（3）9月份以来，有家庭医生为您发放“一封信”、“联系卡”吗？（4）您小区宣传栏或楼道里张贴家庭医生服务牌了吗？4.1核查结果：①真实②不真实4.2核查结果：①履约②未履约4.3核查结果：①满意②不满意4.4核查结果：①落实②部分落实③未落实评价人：日期：

家庭医生签约服务情况核查表说明：1、本表用于核查家庭医生签约居民履约服务真实性、履约性、满意度、健康管理效果情况及家庭医生团队入户大走访落实情况。2、本表由评价调查专家负责填写，并对本表真实性负责。3、调查结束后项目专家统计考核结果，填写统计表，并签字确认。问卷序号回答1基础资料1.1地区：_____________县/区______________乡/社区（医疗卫生机构）1.2姓名：联系方式：1.3性别：①男 ②女1.4所属人群：①老年人②高血压③糖尿病④0-6岁儿童1.5签约包类型：①基础包②个性包2档案联系情况2.1联系结果：（1）联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）（2）话无法接通、关机、停机、联系上，不接受访谈（无效，结束问卷）（3）电话错号、空号、电话号码不存在、本人不了解情况（失访，结束问卷）2.2档案是否失访： ①失访（结束问卷） ②不失访（转入真实性核查）3签约服务真实性核查3.11.您个人/核查对象进行过家庭医生签约吗？①签约 ②没有进行签约（视为不真实，转3.4）2.您是否知道签约医生的姓名(或姓)？①是 ②否（与抽样记载是否一致？_______）3.签约的时候是否有签订协议书？①是 （转入下一题）②否（结束问卷）③记不清（结束真实性的问卷，直接问履约的问题）4.您知道按照服务协议，家庭医生能给您提供哪些服务吗？（能答出一条或几条）回答的条数______3.2查阅服务记录，根据以下指标判断是否履约：（任何一项即有效履约）1.您个人/核查对象参加过2022年的老年人健康查体吗？①体检 ②未体检2.查体结果是否反馈给您了？①是 ②否3.您的家庭医生有没有询问您的生活习惯、用药等情况，给您在饮食、运动等方面提出建议？是否3.3您个人/核查对象对家庭医生签约服务满意吗？①满意 ②不满意若不满意，不满意的原因3.4根据以下指标判断家庭医生团队入户大走访落实情况：（1）9月份以来，你周围的社区卫生服务中心/卫生院有去您小区义诊宣传吗？（2）9月份以来，有家庭医生为您上门服务吗？（3）9月份以来，有家庭医生为您发放“一封信”、“联系卡”吗？（4）您小区宣传栏或楼道里张贴家庭医生服务牌了吗？4.1核查结果：①真实