急性肾损伤治疗进展

急性肾损伤治疗进展1整理课件主要内容AKI定义一AKI全球流行病学

二AKI分类及辅助检查三AKI

的治疗进展四AKI全球流行病学

二2整理课件

(一)AKI定义背景、定义分级标准意义3整理课件全球健康警钟4整理课件患友的守护者——肾友会5整理课件AKI：WKD的核心信条

AKI常见有害可预防可治6整理课件AcuteKidneyInjuryAKI血清肌酐在48h内增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/L)；或者在或假定疾病发生7d内，血清肌酐较基线值增加≥1.5倍；或者持续6h尿量<0.5ml.kg-1.h-1。2021年3月KDIGO〔改善全球肾脏病预后组织〕发布?KDIGO急性肾损伤临床实践指南?兼顾了实验室指标〔Scr〕和临床指标〔尿量〕，同时考虑了Scr的相对水平和绝对水平——全面、统一的AKI定义，AKI防治的第一步7整理课件AKI的分级标准分级血肌酐尿量1基线水平的1.5~1.9倍，或Scr上升≥26.5umol/L(0.3mg/dl)

连续6~12h，尿量<0.5ml·kg-1·h-12基线水平的2.0~2.9连续12h以上，尿量<0.5ml·kg-1·h-13基线水平的3倍以上，或Scr≥353.6umol/l(4mg/dl),或开始肾脏替代治疗，或小于18岁，估算GFR<35ml·min-1·1.73m-2

连续24h以上，尿量<0.3ml·kg-1·h-1

或连续12h无尿补充说明：如果Scr和尿量的分级不一致，应采纳较高〔较重〕的等级。由于GFR只能估算，而Scr那么能准确测量，因此指南AKI定义和分级都采用Scr作为评价指标。急性肾功能衰竭→急性肾损伤根本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前，不要等到肾衰竭时才成认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)，而GFR尚正常的阶段将之识别，更贴切的反映疾病的根本性质。对早期诊断、早期治疗及降低死亡率更具有积极意义9整理课件〔二〕AKI全球流行病学发病率死亡率中国AKI现状10整理课件AKI的全球流行病学高发病率2.人群发病率：

486~630人/百万人/年1.患病率：1%〔社区〕7.1%〔医院〕11整理课件

AKI的全球流行病学

高致死率ABCD10%-80%50%80%5%-6%A.

医院获得AKI死亡率：10~80%B.

合并多脏器功能衰竭死亡率：ICU病房>50%C.

需要RRT治疗者死亡率：高达80%D.在ICU住院的AKI患者需行肾脏替代治疗5%-6%

12整理课件AKI的全球流行病学常见的、致命的2.AKI→CKD：AKI即使在病症上得到治愈，远期的慢性肾脏病、心血管疾病以及死亡的风险增加。1.据估计每年死于AKI：约200万人13整理课件xxAKI的现状中国作为一个最大的开展中国家，其AKI数据将提供重要信息。但是到目前为止，关于中国AKI的发病率数据很少，单中心的研究报道在所有住院患者中AKI发生率约为2.14%~3.19%，这远远低于兴旺国家的报道。北京大学第一附属医院的杨莉教授等人做了一项研究：在2021年共纳入44家医院共计2223230例患者，通过电子筛选出154950例〔7.0%〕疑心为AKI的患者，其中26086例患者通过病历回忆来证实AKI的诊断。通过KDIGO标准AKI的检出率为0.99%〔3687例/374286例〕，通过扩大标准AKI检出率是2.03%〔7604例/374286例〕。通过这些数据，我们估测2021年在中国约有140万~290万人因AKI住院AKI已成为中国巨大的医疗负担，而且还有大量的被漏诊和未积极治疗的AKI病例。肾病学家应该负起责任来对抗AKI任重而道远YangL,

XingG,

ZhaY,AcutekidneyinjuryinChina:across-sectionalsurvey.Lancet.

2021Oct10;386(10002):1465-71.doi:10.1016/S0140-6736(15)00344-X.

14整理课件

(三)AKI分类三种分类辅助检查15整理课件2023/11/12AKI肾前性肾性肾后性ATN（肾缺血、肾毒性）肾血管病变（大血管、小血管炎）RPGN（原发性、继发性）急性间质性肾炎（药物过敏、感染）AKI的分类〔1〕16整理课件2023/11/12肾小管AKI实验室检查的变化：1.尿常规：尿渗透压和比重，肾小管损伤时尿渗透压及比重下降，尿糖增加〔血糖正常的情况下〕；尿中有形成分少2.尿酶检测:LDH,NAG,ALP,γ-GT等尿酶增多是肾脏，尤其是肾小管损伤的重要指标17整理课件2023/11/1218整理课件肾小球AKI实验室检查的变化：1.尿常规：尿蛋白〔尿蛋白大于２g/d提示肾小球肾炎或血管炎可能，除外溢出性蛋白尿，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿和本周蛋白〕2.免疫：抗核抗体谱〔ANA、Sm、dsDNA、ANCA、GBM等〕、免疫固定电泳、血轻链19整理课件2023/11/12

肾小球AKI——新月体细胞性新月体〔环状〕纤维细胞性新月体纤维性新月体〔废弃〕20整理课件2023/11/12一、超声检查：尿路梗阻、肾血管血栓等二、Ｘ线检查泌尿系统平片、逆行肾盂造影、ＣＴ检查静脉肾盂造影及肾血管造影等检查不适用于ARF三、核素检查肾图及肾显像〔清楚地显示肾脏大小、形态、位置，准确反映肾功能，是诊断和鉴别诊断AKI/ARF的有效方法〕AKI辅助检查〔3〕肾血管AKI21整理课件2023/11/12妊娠相关HUS22整理课件2023/11/12妊娠相关HUS23整理课件2023/11/12肾皮质坏死〔产后大出血〕24整理课件2023/11/12肾皮质坏死〔产后大出血〕25整理课件2023/11/12引起白细胞尿的病因无菌性白细胞尿：尿白细胞阳性，而尿培养未培养出细菌,如经Wright染色，主要为嗜酸性粒细胞——提示间质性肾炎感染类疾病非感染类疾病细菌感染结核支原体、衣原体肾小球肾炎间质性肾炎原发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎风湿免疫性疾病肾移植排斥白血病、肿瘤白细胞尿真菌26整理课件2023/11/12肾间质大量炎性细胞浸润肾间质AKI27整理课件2023/11/12小管间质炎症改变28整理课件〔四〕AKI的治疗进展29整理课件Guideline1：临床评估详细的病史采集和体格检查有助于AKI病因的判断(1A)Guideline124小时之内进行基本的检查，包括尿液分析和泌尿系超声(怀疑有尿路梗阻者)(1A)30整理课件Guideline2：AKI的危险因素评估评估危险因素(1B)年龄>75岁CKD(eGFR<60）心力衰竭动脉粥样硬化肝脏疾病糖尿病肾毒性药物的使用低血容量感染Guideline2监测病情变化每日出入液量血管内容量状态心功能状态等31整理课件Guideline3：AKI的治疗1.尽早纠正可逆因素2.维持内环境稳定〔体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡〕3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗32整理课件尽早纠正可逆因素〔肾前性、肾后性、药物因素〕肾前性：各种原因〔如严重外伤、感染、心力衰竭、急性失血等〕所致的有效循环血量缺乏均应积极控制病因，同时进行相应的补液扩容治疗以维持足够的肾脏灌流。肾后性：通过影像学检查〔尿路超声显像、CT、MRI、放射性核素检查、肾血管造影等〕有助于排查尿路梗阻药物性：减用或停用影响肾脏灌流或具有肾毒性的药物

33整理课件防治AKI的药物及其研究进展1.去甲肾上腺素：临床试验证实，低血压与急性肾损伤的发生开展密切相关。因此，NE的早期合理应用对防治急性肾损伤极为重要。目前，尚无临床试验或可靠的动物实验提示NE治疗低血压有增加急性肾损伤的风险，故在充分补液根底上NE可平安用于维持血压。剂量：成人：开始以每分钟8～12μg速度滴注调整滴速以到达血压升到理想水平；维持量为每分钟2～4μg。儿童：开始按体重以每分钟0.02～0.1μg/kg速度滴注，按需要调整滴速。但临床上不主张长期使用NE，因为休克时，体内儿茶酚胺大量分泌，内脏血管收缩，NE的持续应用反而会加重肾脏缺血，促发ATN。LmeireN,BiesenWv,HosteE,etal.Thepreventionofacutekidneyinjuryanin-depthnarrativereview.NDTPlus,2021;2(1):1-1034整理课件2.血管加压素有临床试验显示，严重程度相对较小的感染性休克患者〔NE维持量5~14μg/min〕使用血管加压素后能有效改善预后，对于RIFLE-R级别的急性肾损伤患者，使用血管加压素者死亡率较使用NE者低。3.多巴胺以往认为肾脏剂量的多巴胺[1~3μg/(kg.min)]增加肾血流量，提高GFR。然而目前多数临床试验显示，多巴胺并不能预防高危患者发生急性肾损伤，也不能改变急性肾损伤患者的病程、改善肾功能恢复和预后，而且小剂量多巴胺也有导致快速心律失常、心肌缺血甚至坏死的危险，因此，目前不再主张多巴胺用于预防和治疗急性肾损伤。BellomoR,ChapmanM,et.Low-doesdopamineinpatientswithearlydysfunction:aplacebo-controlledrandomisedtrial.AustrealianandNewZealandIntensiveCareSociety(ANZICS)ClinicaoTrialsGroup.Lancet,2000;356(9248);2139-2143防治AKI的药物及其研究进展35整理课件4.甲磺氨酸非诺多泮非诺多泮是高选择性的1型多巴胺受体冲动剂，具有扩张肾血管和内脏小血管的作用。在急性肾损伤危重病人中，0.1μg/(kg.min)非诺多泮不引起血流动力学变化，比2μg/(kg.min)多巴胺更有效地降低血清肌酐。但目前的研究多为小样本、单中心、非随机的研究，其结果不尽一致，尚需进一步研究。在心脏外科术后出现急性肾损伤的患者中，与抚慰剂相比，非诺多泮不仅不能降低肾脏替代治疗和30天的死亡风险，还增加了低血压的风险。(研究结果在线发表于2021年9月29日的?美国医学会杂志?。)5.N-乙酰半胱氨酸〔NAC〕是一种含巯基的抗氧化剂。有关NAC在急性肾损伤中作用的研究主要聚焦造影剂肾病〔CIN〕。循证医学证据说明，造影剂前后应用NAC对于预防造影剂肾损伤是行之有效的。CogliatiAA,VellutiniR,etal.Fenoldopaminfusionforrenalprotectioninhigh-riskcardiacsurgerypatients:arandomizedclinicalstudy.JCardiothoracVascAnesth,2007;21(6):847-850防治AKI的药物及其研究进展36整理课件6.襻利尿剂目前临床上防治急性肾损伤的利尿剂主要为襻利尿剂〔呋塞米〕。然而呋塞米防治急性肾损伤的有效性却缺乏科学可靠的循证医学证据，更有局部研究提示呋塞米对急性肾损伤的发生和预后有负面作用。Bagshaw等对项临床研究〔其中5项为RCT〕进行荟萃分析得出：襻利尿剂对急性肾损伤患者死亡率和脱离透析的比率均无正面作用。鉴于大局部较为可靠的临床试验证实，呋塞米虽能减轻容量负荷，但对急性肾损伤的发生和肾功能的预后无正面效应，甚至有不利影响，故临床工作中应慎用呋塞米，对于利尿剂抵抗患者，减轻肺水肿、心力衰竭病症可选择血液透析等手段。7.促红细胞生成素研究说明促红细胞生成素〔EPO〕能保护和预防缺血和炎症时的组织损伤〔包括心、脑、肾〕，而EPO对心脏外科术后、CIN、肾移植术后发生急性肾损伤的预防作用目前还在探讨阶段。BagshawSM,DelaneyA,HaaseM,etal.Loopdiureticsinthemanagementofacuterenalfailure:asytematicreviewandmata-analysis.CritCareResusc,2007;9(1:60-68)

防治AKI的药物及其研究进展37整理课件8.钙离子拮抗剂〔CCB〕在早期的动物学实验研究提示CCB具有血管扩张和肾脏细胞保护作用，小样本观察性研究也曾提示CCB可预防造影剂后GFR和肾血流的下降，但在大样本临床研究中CCB的此项作用并未被证实，还有待进一步研究。因此，钙离子拮抗剂不推荐常规预防急性肾损伤。9.在肿瘤化疗时应用别嘌呤醇和重组尿酸氧化酶抑制剂已证实可有效预防横纹肌溶解综合征及其导致的急性肾小管坏死。10.动物实验显示内皮素拮抗剂等可能对急性肾损伤的防治具有临床前景，但至今未获得临床验证。防治AKI的药物及其研究进展38整理课件AKI的治疗1.尽早纠正可逆因素2.维持内环境稳定〔体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡〕3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗39整理课件维持内环境稳定维持体液平衡每日补液量=前一日显性失液量+非显性失液量-内生水量非显性失水：在未出汗的情况下，经呼吸道、皮肤丧失的水分内生水量指机体代谢过程中产生的水，按1g蛋白质生水0.4ml，1g脂肪生水1ml,1g葡萄糖生水0.6ml估算：每日补液量=尿量+500ml40整理课件生理盐水与平衡液之争Lobo和Awad等发现在健康志愿者中大量灌注NS与持续的酸中毒和延迟排尿有关，但在灌注了等量Hartmann's液后没有这些变化，Hartmann's液较NS第一次排尿时间更快，尿量和尿钠排泄更多。Veech强调当大量灌注NS后，肾脏缓慢的排泄过多的氯，这会导致严重的肾血管收缩。从最近比较0.9%NS和平衡盐晶体液对外科患者和危重病患者临床预后不良影响的大型倾向匹配的队列研究中正释放强烈信号：0.9%NS导致的主要不良事件有高氯血症和AKI发生率增加，需要RRT的比例增加，而平衡盐晶体液那么减少这些不良事件的发生。因此，有人建议用平衡盐晶体液来取代0.9%NS等富含氯的晶体液作为液体复苏的“支柱〞，以预防肾前性AKI。41整理课件

维持酸碱平衡及电解质平衡

监测血电解质及肾功能

血钾≥6.5mmol/L、血HCO2＜13mmol/L时需紧急血透未达紧急血透指征是可予药物降血钾、纠酸其余可通过药物的补充或减少来调节Na、Cl、Ca、P、Mg等电解质平衡42整理课件1.尽早纠正可逆因素2.维持内环境稳定〔体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡〕3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗AKI的治疗43整理课件肠道内营养能进食者尽量利用胃肠道补充营养，给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水、钠盐、钾盐，早期应限制蛋白质。对于重症ATN患者常有明显胃肠道病症，从胃肠道补充营养不能操之过急，应先让患者胃肠道适应，不出现腹胀、腹泻为原那么，然后循序渐进补充局部热量，以2.2~4.4kJ/d为度，过快、过多补充食物多不能吸收。根据可允许补充液体量适量补充氨基酸液和葡萄糖液，以6.6~8.7kJ/d热量为宜，减少体内蛋白质分解。假设患者必须摄入6.6kJ/d以上，那么应考虑采用连续性血液滤过以保证每日所必须的液体补充量。营养支持44整理课件肠道外营养AKI病人的蛋白质补充在0.8~1.2g/kg/d，接受CRRT治疗的患者，蛋白质摄入量可以达1.5~2.0g/kg/d，或氨基酸摄入量增加0.2g/kg/d。更高能量的供给并不能使病人获益，反而会增加液体负荷量和糖的供给。总能量多数推荐为25~35kcal/kg/d。高渗葡萄糖提供约2/3热量，脂类供给1/3。使用时应观察电解质变化情况，对无高分解代谢的患者，之类数天后常见血钾、血磷降低，应适当补充。未施行透析者应注意血容量过多性心力衰竭。营养支持45整理课件分解代谢程度轻度中度重度氮排过多（＞摄入）＞6g6~12g＞12g临床情况药物毒性手术伴/不办感染严重创伤或败血症死亡率20%60%＞80%需要血液净化很少可能经常营养治疗途径口服肠道内或肠道外肠道内或肠道外能量需求[kcal/(kg.d)]2525~3025~35供能物质葡萄糖葡萄糖+脂肪葡萄糖+脂肪糖[kg/(kg.d)]3.0~5.03.0~5.03.0~5.0脂肪[kg/(kg.d)]0.5~1.00.8~1.5氨基酸/蛋白[kg/(kg.d)]0.6~1.00.8~1.21.0~1.5EAA+NEAAEAA+NEAA需用的营养素EAA+(NEAA)肠道内营养处方肠道内营养处方食物葡萄糖50%~70%葡萄糖50%~70%脂肪乳10%或20%脂肪乳10%或20%不同急性肾损伤患者的营养治疗方案分组王海燕.肾脏病学，第三版，人民卫生出版社，2021：878-87946整理课件关于AKI的内科治疗，由于研究对象的不均一性、RCT研究结果不一致，目前尚存在很多争议，目前AKI的预防和治疗措施有限，因此仍需进一步的前瞻性，多中心随机对照研究加以证实。现有的研究说明，充分水化，维持足够的循环容量和灌注压，防止或慎用肾毒性药物依然是防治AKI的主要方法。药物治疗中，NE、血管加压素、NAC、非诺多泮、襻利尿剂等在治疗上的具体应用及剂量确定仍需进一步考究。营养治疗确能防止整体或特殊营养素缺乏、纠正水、电解质平衡并减少营养不良相关的代谢并发症，临床上根据患者的病情轻重、蛋白分解状态和摄入情况制定个体化的方案。AKI治疗——小结〔一〕47整理课件1.尽早纠正可逆因素2.维持内环境稳定〔体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡〕3.营养支持4.并发症治疗5.肾脏替代治疗6.基因治疗及干细胞治疗AKI的治疗48整理课件AKI的血液净化治疗应遵循一下原那么：1〕早期进行，尤其是伴多器官功能障碍综合征〔MODS〕者应尽早进行血液净化治疗；2〕根据患者病情选择不同类型的血液净化方式，如血液透析〔HD〕、腹膜透析〔PD〕、连续性血液净化〔CBP〕、杂合式肾脏替代治疗〔HRRT〕；3〕治疗处方因人而异，根据患者具体情况选择不同的透析剂量、透析器、抗凝剂等。AKI的治疗——血液净化49整理课件治疗前患者评估选择适宜的治疗对象，以保证血液净化的有效性和平安性，患者是否需要血液净化应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。AKI的治疗——血液净化50整理课件AKI血液净化治疗模式的选择1、血液透析〔HD〕目前HD仍是最常用的血液净化治疗方式，尤其是医疗条件差、经济相对落后的地区，通常根据患者氮质血症、血钾水平血容量以及分解代谢程度，选择每天或隔天透析1次，每次3～4小时。研究发现，与隔天性HD相比，每天HD能更好地控制尿毒症病症，透析中低血压发生率更低，肾功能回复更快，可降低患者死亡率。与腹膜透析相比，血液透析能更快去除血液中的溶质和多余的水分。51整理课件2、腹膜透析〔PD〕对于血流动力学不稳定、有出血倾向、血管通路建立困难、需去除大分子毒素的患者选择腹膜透析。3、杂合式肾脏替代治疗〔HRRT〕HRRT是指一组采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液滤过透析治疗的方式，包括每日持续低效透析〔SLEDD〕和每日持续低效透析滤过〔SLEDDf〕等，使用普通透析机，透析时间6～12h/d，HRRT介于HD和CBP之间，兼有两者优点。HRRT作为一种有前途的透析方式，对设备要求低、治疗费用低、护理工作量少等，其应用越来越广泛。但是目前ICU中重症多脏器衰竭、严重脓毒血症等发病率很高，死亡率居高不下，恐怕HRRT承受不了这些严重病例的挑战。MarshallMR,MaT,GallerD,etal.Sustainedlow-efficiencydailydiafiltration(SLEDD-f)forcriticallyillpatientsrequiringrenalreplacementtherapy:towardsanadequatetherapy.NephrolDialTransplant,2004;19:877-884AKI血液净化治疗模式的选择52整理课件4、连续性血液净化1〕治疗指征2001年欧洲ICU中心CRRT治疗指征：①少尿〔＜200ml/12h〕、无尿〔＜50ml/12h〕；②高血钾〔＞6.5mmol/L〕；③严重代谢性酸中毒〔PH＜7.1〕；④氮质血症〔尿素氮＞30mmol/L〕；⑤明显组织水肿〔尤其是肺〕；⑥尿毒症性脑病、尿毒症性心包炎、尿毒症神经/肌肉损伤；⑦严重高钠血症〔＞160mmol/L〕或低钠血症〔＜115mmol/L〕；⑧药物过量和可透析的毒素；⑨难以控制的高热。〔该指征沿用至今，但对CRRT的介入时机目前仍存在较大争议〕

AKI血液净化治疗模式的选择53整理课件2〕CRRT介入时机目前，不少研究利用RIFLE分期来界定CRRT的介入时机RIFLE分期标准：非少尿型少尿型危险期（R）GFR在1~7d迅速下降超过25%或Scr升高至1.5倍持续24h在相应的液体摄入量下，尿量＜0.5ml/(kg.h)超过6h损伤期（I）Scr升高2倍以上或GFR下降超过50%＜0.5ml/(kg.h)超过12h衰竭期（F）GFR下降超过75%或Scr升高至3倍，或Scr＞353.6umol/L（急性，升高＞44.2umol/L）＜0.3ml/(kg.h)超过24h或无尿超过12h丧失期（L）不可逆转的AKI或AKI持续超过4周终末期（E）持续肾衰竭超过3个月54整理课件CRRT介入时机Abosaif等最早使用RIFLE分期系统分析了英国一重症监护室183名AKI患者，处于R期、I期、F期患者的病死率分别为38.3%、50%、74.5%〔P＜0.001〕。可见，CRRT介入时间越早，患者治疗和预后越好。而在其后使用RIFLE分期反映AKI预后的多项研究均得出相似结论。有不少研究采用BUN作为判断CRRT介入时机的指标，但目前大量研究说明BUN受蛋白质分解代谢、营养状况以及分布容积的影响，作为判断肾脏损害程度的指标是不恰当的。55整理课件3〕CRRT的治疗模式：目前CRRT的主要治疗模式包括连续性静静-脉血液滤过〔CVVH〕、连续性静-静脉血液透析滤过〔CVVHDF〕、连续性静-静脉血液透析〔CVVHD〕。由于CRRT面对的主要是重症AKI患者，多采取以对流方式为主的CVVH、CVVHDF模式，其不影响循环血液的渗透压，有利于大分子的去除，因此更加有利于血流动力学稳定和炎症介质的去除。但目前尚缺乏相同治疗剂量的上述3种治疗模式的随机对照试验研究，孰优孰劣尚不可知。高容量血液透析〔HVHF〕、连续性血浆别离吸附〔CPFA〕、血液灌流〔HP〕串联CRRT等技术值得期待56整理课件4〕CRRT治疗剂量目前认为标准CRRT剂量为20～35ml/(kg.h)，＞42.8ml/(kg.h)那么为最大剂量。大剂量的CRRT可能更有利于患者炎症介质的去除、改善单核细胞分泌功能、重建免疫平衡、改善氧合指数、减少抗凝剂用量等，但同时也面临着营养丧失、药物代谢速度过快、凝血系统活化等风险。在临床实践中应根据AKI患者的代谢状态、炎症水平及营养需求都能够因素进行综合评价，在不同的治疗时机个体化地选择CRR