脑静脉血栓形成的诊断治疗

脑静脉血栓形成的诊断治疗1精选ppt发生于颅内静脉系统包括静脉窦、大脑深、浅静脉的血栓性疾病。占卒中0.5-1%，年轻人脑出血5%多发于青壮年〔78%<50y〕诊断治疗困难：危险因素多种多样，缺乏标准治疗

脑静脉血栓形成CerebralVenousThrombosis

(

CVT

)2精选ppt脑静脉血栓形成常见病因临床特征检查手段治疗措施3精选ppt1常见病因感染性——少见，如鼻窦炎、中耳乳突炎、急慢性脑膜炎等。非感染性——常见于产褥期、妊娠期、口服避孕药、血液病、白塞病、系统性红斑狼疮、肿瘤等。无明确病因4精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

5精选ppt妊娠产后期脱水FeverDiureticsContrast

agents高凝状态6精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

遗传性血栓形成倾向7精选pptATⅢ缺乏PC缺乏PS缺乏纤溶酶原减少异常纤维蛋白原首报Egeberg1965Griffin1981Comp1984Aoki1978Beck1965遗传方式常染色体显性遗传常染色体显性遗传或隐性常染色体显性遗传常染色体显性遗传常染色体显性遗传生理作用丝氨酸蛋白酶抑制物灭活VaⅧ激活PIGPC辅因子纤溶病理机制不能抑制凝血不能灭活Va，Ⅷa影响纤溶减少PC活性纤溶下降纤溶下降治疗肝素、双香豆素、ATⅢ剂肝素、双香豆素肝素、双香豆素肝素、双香豆素肝素、双香豆素8精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

遗传性血栓形成倾向恶液质9精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

遗传性血栓形成倾向恶液质系统性疾病10精选ppt系统性疾病白塞氏病恶性肿瘤淋巴瘤系统性红斑狼疮肾病综合征血管炎溃疡性结肠炎抗磷脂抗体综合征11精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

遗传性血栓形成倾向恶液质系统性疾病药物12精选ppt脑静脉血栓形成与药物oralcontraceptivescorticosteroidsDihydroergotamine

双氢麦角胺13精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

遗传性血栓形成倾向恶液质系统性疾病药物感染

(localorgeneral)14精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

遗传性血栓形成倾向恶液质系统性疾病药物感染

(localorgeneral)腰穿15精选ppt脑静脉血栓形成

易感因素高凝状态

遗传性血栓形成倾向恶液质系统性疾病药物感染

(localorgeneral)腰穿unknown(20-25%!)16精选ppt2021AHA/ASA专家共识〔危险因素〕抗凝血酶III、C蛋白、S蛋白缺乏抗磷脂、抗心磷脂抗体FVLeiden基因突变、活化C蛋白抵抗凝血酶原G20210A突变高同型半胱氨酸血症妊娠、产褥期口服避孕药癌症〔直接压迫、高凝状态、化疗药〕其它：感染〔鼻窦、口腔、面部、颈项〕8.2%、发作性夜间血红蛋白尿、缺铁性贫血、血小板增多症、肝素导致的血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、肾病综合症、炎性肠疾病、SLE、白塞氏病、脑外伤、硬膜外血肿、自发性低颅压、腰穿17精选ppt2临床特征

头痛、视乳头水肿癫痫神经系统局灶体征意识障碍18精选ppt脑静脉血栓形成

临床表现(sudden)headache 90%onlyfeaturein25%!19精选pptwoman,39yearsexaminationnormalCSF:pressure250

mmH2O,protein↑20精选pptcerebralvenousthrombosis

mimickingSAHonCT21精选pptbenignintracranialhypertension

and

cerebralvenousthrombosisTehindrazanariveloetal.,CerebrovascDis1992LekerandSteiner,EurJNeurol1999Biousseetal.,Neurology1999

213CVTBIH22精选ppt脑静脉血栓形成

临床表现(sudden)headache 90%onlyfeaturein25%!epilepticseizures 40%23精选pptthrombosisofsigmoidsinusLtemporalinfarct24精选ppt脑静脉血栓形成

临床表现(sudden)headache 75%onlyfeaturein

15%!epilepticseizures 35%focaldeficits 50%25精选pptAcasehistory♂,55yearsHistorypreviouslyingoodhealthoneevening:couldnotseewifeproperlyatnight:vomitedonceortwicenextmorning:nospeech,except“I cannotseeyou〞26精选pptAcasehistory(II)Examinationrestlessanduncooperativesevere,mixeddysphasiarighthemianopiaBabinskisignrightside27精选ppt28精选pptthrombosisofLtransverse&sigmoidsinus29精选ppt脑静脉血栓形成

临床表现(sudden)headache 75%onlyfeaturein

15%!epilepticseizures

35%focaldeficits 50%earlyunresponsiveness

<5%30精选ppt31精选ppt临床表现与血栓部位有关上矢状窦：头痛、颅高压、视乳头水肿，运动障碍〔可有双侧〕、癫痫，头皮水肿、静脉显露外侧静脉窦：〔中耳炎〕发热、外耳道分泌物、耳痛/乳突痛，头痛、颅高压、头皮静脉怒张，偏盲、偏瘫、失语中间深部静脉：丘脑/基底节梗死，双侧受累少见，但双丘脑受累可无局灶症征出现意识障碍皮质静脉血栓不常见病程：急性〔<48h〕37%，亚急性〔48h~30d〕56%，慢性〔>30d〕7%32精选ppt3

Investigations33精选ppt34精选pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittal35精选pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic36精选pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAH37精选pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAHmultiple(Wardlawetal.,Lancet1998)38精选pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAHmultipledirect:densesinus39精选pptCerebralvenousthrombosisonCT‘typical’infarctionbilateralparasagittalhaemorrhagic‘typical’haemorrhagetemporal,noSAHmultipledirect:densesinusdirect:‘emptydelta’40精选pptCerebralvenousthrombosis

onCT

直接征像：三角征、Delta征具有诊断价值，但阳性率低

间接征像：包括出血性梗死、脑膜强化41精选ppt

出血性梗死脑膜强化42精选ppt三角征

Delta征43精选pptCerebralvenousthrombosis

onMRI

相应的静脉窦内，血液流空现象消失，而呈现随不同时相的血栓信号急性期：T1WI：低、中等或稍高信号

T2WI：低信号亚急性期：T1WI和T2WI：均为高信号44精选ppt45精选pptMRV静脉窦闭塞或充盈缺损。能直观地显示脑静脉窦，是诊断CVT敏感、准确的无创检查。MRV伪影：影响诊断的精确性，需与MRI结合。46精选ppt47精选pptCEREBRALVENOUSTHROMBOSIS

ONMRV

48精选pptCerebralvenousthrombosisonMRInon-flllingsinus and(!)evidenceofthrombus49精选pptSometimescatheter-angiographyisneeded50精选ppt

DSA—诊断CVT的金标准静脉或静脉窦狭窄，显影淡或不显影皮质静脉增粗扩张动静脉循环时间延长

51精选ppt2021AHA/ASA专家推荐〔查血〕疑心CVT：血常规、生化、PT、APTT〔I，C〕筛查可能的血栓倾向：避孕药、炎症、感染〔I，C〕D-dimer正常提示CVT可能小〔IIb，B〕52精选ppt2021AHA/ASA专家推荐脑出血：不明原因脑叶出血或伴跨越典型动脉供血区的脑梗死，需行脑静脉影像检查〔I，C〕孤立性头痛/特发性颅高压：特发性颅高压临床特征患者，需行脑静脉影像检查〔I，C〕；非典型特征头痛患者需行脑静脉影像检查排除CVT〔I，C〕53精选ppt4.Treatment54精选pptCerebralvenousthrombosis:

Treatmentacutephase:nodefinitiveclinicaltrialsifraisedCSFpressureisonlyproblem,afterseveralweeks:LP,LP,acetazolamideanticoagulantsprobablyeffective,evenwithhaemorrhagicinfarction;startwithi.v.heparin55精选pptAnticoagulationforcerebralvenoussinusthrombosisoutcome:deathordependency56精选ppt抗凝治疗目前认为抗凝平安有效，是CVT的一线治疗肝素首次剂量80-100U/kg静脉推注继以15-18U/kg/h持续静滴，7-10dAPTT监测：每日2次，控制在70-90s华法令2.5mgqd，疗程6mINR控制在2－3低分子肝素速避林4100U皮下注射，bid×15-20d华法令2.5mgqd×6m57精选pptCerebralvenousthrombosis:

treatmentAcutephase:nodefinitiveclinicaltrialsifraisedCSFpressureisonlyproblem,afterseveralweeks:LP,LP,acetazolamideanticoagulantsprobablyeffective,evenwithhaemorrhagicinfarction;startwithi.v.heparinifsituationdesperate(病情极重〕:endovascularthrombolysis&removal:ifpossible58精选ppt溶栓静脉溶栓易引起颅内出血较少使用颈内动脉溶栓适于病史长，血栓广泛，颈内静脉插管困难者静脉窦溶栓溶栓剂量小,疗效较好，出血并发症少。抗凝治疗失败后的最正确选择。假设静脉窦溶栓无效，测量静脉窦狭窄两端压力差＞150mmH2O，需行支架血管成形术。59精选pptstraightsinussuperiorsagittalsinuscatheterisationofinternaljugularvein

60精选pptlumenforsuctionlumenforinjectionthrombuslumenofvenoussinuslumenofsuctioncatheterfragmentedthrombus61精选ppt62精选pptCerebralvenousthrombosis:

treatmentAcutephase:nodefinitiveclinicaltrialsifraisedCSFpressureisonlyproblem,afterseveralweeks:LP,LP,acetazolamide(乙酰唑胺)anticoagulantsprobablyeffective,evenwithhaemorrhagicinfarction;startwithi.v.heparinifsituationdesperate:endovascularthrombolysis&removal:ifpossibleLongterm(noclinicaltrialseither)advisewomentogooffthecontraceptivepilltreatanyunderlyingconditionorriskfactorcontinuewithoralanticoagulants,for3-6months63精选ppt治疗总结〔一〕CVT治疗包括病因和危险因素控制、抗血栓治疗、病症治疗、防治并发症。急性CVT采用静脉注射肝素/皮下注射低分子肝素能防止血栓扩大和肺栓塞、增加再通时机，平安可靠〔即使并有脑出血〕。血管内溶栓适用于有条件的单位、抗凝治疗无效的重症患者，对并有大面积堵塞和脑疝倾向患者无效。治疗性腰穿对严重头痛和视乳头水肿患者可降低颅高压、缓解病症。开颅手术能挽救脑疝患者生命。64精选ppt治疗总结〔二〕幕上病变和癫痫患者可使用抗癫痫药物治疗或预防。抗凝疗程：暂时的危险因素〔妊娠、感染〕导致CVT：3-6m特发性CTV或“轻度〞血栓倾向CVT：6-12m“重度〞血栓倾向CVT〔２项／以上凝血功能异常或抗磷脂综合症〕：终身治疗持续颅高压或／和视觉障碍：屡次治疗性腰穿、脑脊液腹腔分流65精选ppt2021AHA/AS