临床研究证据评价与系统评价

证据分析与评价浙江大学医学院

授课内容和学习目标：了解评价的重要性；把握评估的根本内容和方法；把握系统评价的根本概念；了解系统评价的步骤；了解Cochrane系统评价。例1.建议：绝经期妇女使用雌激素替代治疗〔大约有38%的绝经期妇女承受了HRT治疗〕反对：HRT治疗增加乳腺癌发病风险；增加心血管病死亡率；增加干眼症的发病危急。推断：是否连续使用雌激素替代治疗?[1]任尚伟,张淑萍,杨绪庆.激素替代疗法治疗更年期综合征60例[J].山东医药,2023,(11)

[2]杨菁,程丹.更年期综合征的药物治疗[J].世界临床药物,2023,(04)

[3]陆建平.激素替代疗法治疗更年期综合征的临床观看[J].中原医刊,2023,(05)

[4]周翠玉.激素替代疗法治疗更年期综合征的临床观看[J].现代医药卫生,2023,(09)

[5]宋玉果,张得君.乳腺癌与激素替代疗法[J].国外医学.肿瘤学分册,1997,(02)

[6]韩薇薇.激素替代疗法对更年期综合征患者动脉压和血流淌力学的影响[J].国外医学.老年医学分册,1999,(06)

[7]林琳,丁岩,何晶,程建云.短期激素替代疗法治疗更年期综合征疗效和安全性分析[J].新疆医科大学学报,2023,(05)

[8]何桂英.女性更年期综合征的治疗[J].福建中医学院学报,2023,(03)

[9]王玉婷,郑龙娃,张冬红.中西医结合治疗更年期综合征56例疗效观看[J].中国误诊学杂志,2023,(07)

[10]杨锐萍.围绝经期综合征与激素替代治疗[J].中国误诊学杂志,2023,(06)

提倡结合以下三方面作出临床决策---最正确临床争论依据---临床专业学问技能---病人的价值观结果：医生和病人形成诊治联盟病人获得最正确的临床结果和生存质量一、评价证据的重要性---证据来源简单---证据质量良莠不齐---证据必需结合患者具体状况正确理解“当前最好的证据”高效阅读文献的技巧：明确阅读目的；生疏文献构造；选择性阅读文献；---只读感兴趣和有临床应用价值的文献---快速扫瞄---集中阅读文献方法学局部---保存对文献的最终裁决权二、评价临床争论证据1〕初筛证据的真实性和相关性，打算是否精读a.文章是否来自同行评审的杂志同行评审〔peer-reviewed〕：提高报告质量的重要方法；不行避开发表偏倚，阳性结果和大样本易发表。b.文章争论场所是否与你的相像，以便结果真实时可应用于你的患者

不同时则考虑可能存在的偏倚和差异c.争论由哪个组织资助，是否会影响设计或结果

争论资金来源带来的偏倚以上3点涉及证据真实性，影响是否值得化时间精读的打算。d.文章供给的信息对我的患者安康有无直接的影响，是否为患者所关心的问题阅读摘要的结论局部e.是否为常见临床问题，文中涉及的措施或试验方法你是否可行f.文章供给的信息是否会转变现有的医疗实践2〕确定争论证据的类型确定为什么进展该争论以及要解决的临床问题是什么？阅读摘要、前言3〕依据争论类型评价争论证据a.证据的内在真实性—核心方法合理？统计正确？结论牢靠？等b.证据的临床重要性—价值c.证据的外在真实性—外推例2：病因/不良反响争论证据评价根本原则争论结果的真实性争论对象是否明确？除暴露的危急因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否全都〔结果测量是否客观或承受盲法〕争论对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长争论结果是否符合病因的条件结果时相关系是否明确剂量—效应关系是否存在危急因素的消长与疾病或不良反响的消长是否全都不同争论的结果是否全都危急因素与疾病或不良反响的关系是否符合生物学规律争论结果的临床重要性暴露因素与结果之间的联系强度如何危急度的准确度如何争论结果是否能转变你的患者的治疗你的患者与争论中的争论对象是否存在较大的差异，导致争论结果不能应用你的患者发生不良反响的危急性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何是否有备选的治疗措施三、系统评价〔systematicreview，SR)

“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackett等2023系统评价是一种临床争论方法，针对某一个疾病或某一个干预措施全面收集全部相关临床争论并逐个进展严格评价和分析，必要时进展定量合成的统计学处理，得出综合结论的过程。全面收集全世界全部有关争论

对全部的争论逐个进展严格评价联合全部争论结果进展综合分析和评价

必要时进展Meta-分析(一种定量合成的统计方法)得出综合结论〔有效、无效、应进一步争论)供给尽可能削减偏倚的科学证据系统评价的根本特征针对具体的临床问题系统、全面收集资料严格评价资料质量对符合质量标准者进展综合分析〔定性、定量〕得出综合牢靠结论〔有效、无效、进一步争论〕定期更新系统评价的作用增大样本含量，得出更为牢靠的结论解决查找证据难的问题(收集全世界零散的有关争论)对证据的质量进展严格评价结论简洁明白，便利一线临床医生的应用目前兴旺国家已越来越多地使用SR结果作为制定指南和决策的依据系统评价与传统综述比较是否收集了全部相关争论文献是否无偏倚列出全部的参考文献应用文献进展科学评价文献资料进展恰当分析和总结专家不能到达共识依从性与专业学问水平呈负相关缺乏严格性方法学不恰当系统评价对治疗证据的质量分级1全部随机比照试验〔RCT〕的系统评价(Systematicreview〕

2单个大样本随机比照试验3比照试验但未随机分组

4无比照的系列病例观看5专家意见为什么提倡大样本随机比照试验?疾病谱发生变化恶性肿瘤，心脑血管病及其他慢性疾病成为危害人民安康的主要疾病多因素疾病不行能获得像急性传染病或养分缺乏性疾病那样明显的疗效而只能取得肯定程度(moderate)的疗效。 ——需要大样本RCT(Megatrial)证明为什么要进展系统评价/Meta-分析?大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确牢靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)系统评价使证据的使用更加便利常见问题1系统评价与单个随机比照试验究竟谁更好？答：都好单个RCT假设样本量足够大则不需SR但惋惜现实中大样本RCT太少，多数单位无条件做，SR可增大样本含量，更可行更现实只要样本量大，质量高，都最牢靠，但单个试验结论一般没有多个试验(SR)全面2系统评价偏倚多，不如单个RCT牢靠？答：都可以不好系统评价与RCT一样是一种争论工具，取决于把握工具的人，操作不当都不行靠都会误导。系统评价对于其可能的偏倚都要进展严格掌握，假设不能掌握就会客观照实地告知读者其存在的问题及结论的牢靠程度(如发表偏倚、各争论的全都性等问题)四、系统评价的根本步骤：提出问题收集证据(困难，系统评价可帮助)评价证据(困难，系统评价可帮助)使用证据系统评价内容提出问题：临床重要并恰当可行的问题背景和目的：国内外争论现状、拟答复的问题纳入和排解临床争论的标准：范围适当制定资料收集策略：尽可能全面提取每个争论的资料：方法学质量及争论结果评价每个临床争论的质量分析资料：包括统计处理、Meta-分析图表：得出结果争论：证据的牢靠性、临床意义、争论意义结论例.非吸烟女性肺癌发病危急因素的Meta分析肺癌是最常见的恶性肿瘤之一,严峻威逼着人类的安康。在我国,女性肺癌发病率与男性相近,死亡率近20年间上升了122.55%,而在女性肺癌发病居全国之首的云南宣威地区,平均调整死亡率更高,达120/10万。肺癌的发病往往被认为与吸烟、大气污染等因素有关,但我国女性主动吸烟率远远低于男性及国外女性,主动吸烟可能不是我国女性肺癌的主要发病因素。本文对国内7篇有关非吸烟女性肺癌危急因素的病例比照争论结果进展Meta分析,承受随机效应模型,综合评价各个危急因素的作用,计算其合并比值比,以期探讨我国非吸烟女性肺癌发病的危急因素。材料与方法1.资料来源:通过《中文科技资料名目》、计算机检索、文献追溯等途径收集国内1990～1999年间公开发表的关于非吸烟女性肺癌危急因素的病例比照争论文献资料共22篇。2.文献资料入选标准:(1)1990～1999年间国内发表的独立的病例比照争论;(2)各文献争论方法相像;(3)各文献需有综合的统计指标:比值比(OR值);(4)文献汇总的结果可以用相应的统计指标表达。依据以上文献资料入选标准,经筛选并纳入本次Meta分析的文献共有7篇[329],分别发表于《中华流行病学杂志》、《中华预防医学杂志》、《中国公共卫生学报》、《中国肿瘤》、《肿瘤》、《遗传》等杂志,累积病例1115例,比照1520例。3.争论对象选择:(1)病例与比照均为我国非吸烟女性,年龄范围从18～78岁,民族及职业不限;(2)比照组与病例组居住在同一地区,年龄相差不超过5岁,基于较大规模的社区人群比照;(3)病例为经病理细胞学诊断,肺部重复X线摄片或计算机断层扫描(CT)检查确诊的肺癌患者。4.质量掌握:5.统计分析方法:结果讨论近20年来我国女性肺癌发病率上升快速,而发病的危急因素至今尚未明白。本次Meta分析结果提示,家族肺癌史及肺部疾病史是非吸烟女性肺癌发生的重要危急因素。女性肺癌的发生与亲属患肺癌史有联系,这可能与遗传、家庭的共同生活环境、相像的生活习惯与方式等因素有关,与其他学者的观点是相全都的[13,14],提示肺癌家族史可能会增加个体患肺癌的危急性,而且也说明女性肺癌的遗传易感性比较高[15].本文探讨的5个危急因素中,煤烟污染的OR值相对较低,其缘由可能与近年来国人显著削减用烟煤作燃料有关。而油烟污染对女性肺癌的作用较显著,可能与我国传统烹调习惯有关,有争论说明,局部食用油在持续高温下产生的油烟具有致突变性。我国女性在家中多担当烹调活动,且室内活动时间较长,暴露水平明显较高。……Cochrane系统评价Cochrane协作网协作者发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网上)的系统评价。

Cochrane系统评价的特点特点 Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集 全面 不肯定全面质量掌握措施 完善 不肯定完善方法学 标准 不肯定标准不断更新 是 否反响意见及修正 准时 不肯定准时Cochrane系统评价属EBM中最高质量的证据：由世界权威统计学和流行病学专家领导方法学争论有不断更新的统一工作手册各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学有完善的系统评价培训体系有健全的审稿和编辑系统进展质量把关有发表后评价和反响机制，要求作者对评论和意见作出准时反响不断更新，新证据发表后准时再版有完善的原始争论资料库供给原料对原始争论质量进展了严格评价，有纳入和排解标准Cochrane系统评价的指导思想以病人为中心(当今世界潮流)解决病人的问题

承受与病人亲密相关的判效指标Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以实践者(医生、政府决策者)作为主要读者语言尽可能简洁明确易懂五、注册和进展Cochrane系统评价的根本步骤确定题目和注册 与相关评价小组联系打算书 评审，合格后发表在CL系统评价 评审，合格后发表在CL定期更新1.确定题目和注册选择题目，将题目和