藏药制剂用药安全调研

我州藏药制剂用药安全存在的问题及对策在《药品管理法》等有关法律法规中对藏药制剂始终没有一种明拟定义，诸多人在概念上容易把它与藏药混为一谈。笔者认为所谓藏药制剂，其实就是藏医医疗机构根据本单位临床需要经同意而配制、自用的含有藏民族特色的固定处方制剂。藏药与藏药制剂即使都含有藏民族特性，都是用于防病治病的物质，但前者是获得了国药准字号、并由药品生产公司生产、可直接进入流通市场的药品，而后者只是获得了省级药监部门发给的制剂同意文号、并只能由藏医医疗机构配制自用、不得进入流通市场的医疗机构制剂。因此说两者应当是有严格区别的。加强对藏医医疗制剂的监管，增进藏药制剂发展，保障藏药制剂临床使用安全有效，是我州药品监督管理部门的重要任务之一。通过这几年的有效监管与协助，我州藏药制剂在配制上有了较规范的发展，但是藏药制剂在用药安全上却还存在许多隐患和令人担忧的问题，这也成了始终困扰我们监管工作的一大难题。近来，笔者带着这个问题再次进一步到我州藏区红原和若尔盖县，实地走访了本地藏药制剂配制单位、部分乡镇村卫生室藏医科、藏传寺院医务室以及本地药监部门，对藏药制剂在配制、质量管理、调剂使用及监管工作等方面的状况作了进一步细致的调研，力求找到解决问题的有效途径。现就我州藏药制剂在用药安全上存在的问题及建议作以下交流。一、基本状况：我州藏医药在历经千百年的锤炼已不停得到巩固与发展，为藏区人民群众的身体健康和生活幸福作出了重要奉献。由于我州迄今尚无国药准字号的藏药，藏药制剂便以它的“简、便、验、廉”的特点和独特疗效成为了州内藏医医疗机构不可替代的重要用药，在各藏医医疗机构或藏医诊所的临床治疗中发挥着重要作用，深受广大藏牧民的爱慕。在本地党委政府关心支持下，在党的民族政策指导下，我州藏医医疗机构已逐步从宗教寺庙中独立出来，向专业化和当代化发展，成为完整的科学体系。现在，全州已拥有85个藏医院（科、所），有藏医人员204人，4家获得制剂许可证的藏医院从事藏药制剂配制生产，其中两家藏医院按照GPP原则投资新建了藏药制剂配制中心，共有399个藏药制剂品种已获得省食品药监局核发的制剂同意文号。二、存在的重要问题：针对藏药及藏药制剂的监管与发呈现状，近几年我们开展了多次调研与考察工作，提出了许多建议与意见，也促使藏药制剂得到了较规范性发展，但是藏药制剂的用药安全问题还是始终没有得到根本解决。通过本次调研活动，并结合这几年的监管实践与思考，笔者认为，我州藏药制剂在用药安全上存在的问题重要体现在下列三个方面：（一）在配制上存在质量安全隐患一是硬件投入局限性，基础设施落后。藏药制剂配制条件差，布局不合理。在我州现有的4家藏药制剂配制单位中，除有2家（州藏医院和若尔盖藏医院）投资新建了含有GPP条件的配制室，其它2家县藏医院（阿坝、红原）的制剂室缺少规范化设计，配制条件较差，生产设备陈旧，总体布局也不够合理，生产净化环境条件差，难以达成规范化生产规定。调研同时还发现有一家乡镇藏医院及2家藏寺院在进行无证配制，其配制条件、设施设备及环境卫生都远远不能满足藏药配制的基本规定。仓储条件差，不严格按规定管理。部分藏医医疗机构制剂室仓储条件简陋，原药材库、净药材库、配方室未严格分开和分区管理。个别配制单位在原辅料储存中，堆码混乱，无货位卡及状态标记；对储存有温湿度规定的原辅料及成品时，缺少必须的温湿度控制设备和方法。无质检设施设备，质量检查工作尚未正常开展。除了一家州级藏医院制剂室设立了质检室，配备了简朴的质检设备外，其它藏医院均未按规定配备和开展质检工作，也未按规定进行委托检查，藏药制剂的质量与安全性不能得到确保。包装使用不够规范，旧包装质量令人担忧。自底开展换发医疗机构制剂同意文号工作以来，按规定各配制单位应按规定重新设计、印刷和使用新的包装、标签及阐明书。但是至今，只有部分藏药制剂在使用新包装，仍有大量藏药制剂在使用旧包装材料；个别藏医院设计印刷的新包装也不够规范，生产日期、效期等标记不清晰，甚至未标记效期和按规定标注“本制剂仅限本医疗机构使用”的字样。二是管理制度缺少可控性，实施不到位。藏药制剂配制过程欠规范，无统计或统计不完整。部分藏医院在进行藏药制剂配制过程中，从更衣着装、洗手消毒、到进入配制操作的各环节中均未严格按规范规定进行管理；从原辅材料的购进到配制过程中的统计也不完整，且统计上无汉文对照，个别藏药配制单位甚至根本无任何统计。管理制度不健全，实施不到位。藏医院本身制度不完善，局限性以涵盖整个制剂配制过程，有的甚至连基本的质量控制制度都没有，整个生产流程无质量控制原则，缺少原始统计的真实性、持续性和可追踪性；人员培训制度贯彻不到位，制剂室人员专业知识老化和法律法规知识缺少，难以适应对应专业技术规定需要。专业人才短缺，技术水平低下。州内大部分藏医院的配制人员及研发技术人员都是学藏医或中医的，而专业学习藏药或藏药制剂配制及检查知识的人员却极少，许多藏药研发配制人员基本上是在旦科老师等藏医药专家身边跟师学徒出来的，其配制办法较传统、思想较陈旧、工艺较保守、宗教色彩较浓厚，缺少专业性与科学性，配制出的藏药制剂其科技含量水平较低。（二）藏药制剂在使用或调剂使用中存在安全隐患。一是藏药制剂由于没有通过质量检查或委托检查便在进入使用环节，其用药的质量与安全性难以确保。拿我州药检所近年来对我州藏药制剂的质量抽检成果来看，仅微生物一项的检测不合格率就达100%。二是开零后的藏药制剂未按规范进行管理，发生混淆和污染的可能性极大。大部分县乡镇藏医医疗机构购进藏药制剂开零后仍大量使用广口瓶，某些乡村及寺院卫生室甚至使用其它食品用和西药用的玻璃瓶进行开零藏药包装，其瓶上只贴有藏文的名称标签，无汉文对照名称及生产日期、效期等标记，有的甚至无任何标签标记。从肉眼上观看这些玻璃瓶或广口瓶，发现有的散剂藏药已出现有粘连和霉点印迹。三是调剂使用未按规定进行有关审批，随意性大，从而扩大了藏药制剂使用的不安全隐患及范畴。由于医疗机构配制的制剂没有按照《新药审批方法》的规定进行药理、药效、毒理、生物药剂等方面的实验，没有按照规定的程序经专家审评后同意上市，没有完善的科学实验即规范的论证资料证明其安全性和有效性，因而存在稳定性差、工艺不成熟及使用期短等特点，因此有关法律法规规定医疗机构制剂只能作为处方药在本医疗机构内使用，患者要在医师指导下才干使用，不能扩大使用范畴，更不能在市场销售。如果需调剂使用应符合有关条件办理有关审批手续，并在规定的范畴、数量及期限内使用。但是，我州藏药制剂由于种种因素，始终未未办理有关审批或备案手续即在州内各医疗机构中甚至省州外调剂使用。这无疑加大了藏药制剂在使用中的安全隐患和范畴。（三）依法监管工作受多个因素制约，监管能力局限性，藏药制剂使用的安全性问题难以有效遏制一是受多个因素制约，依法监管藏药制剂的工作难度较大。由于藏药制剂在我州藏区各藏医医疗机构中已成为临床上的习惯和重要用药，其使用与发展始终受到本地党委和政府的重视与扶持，某些县甚至将其作为该地区支柱产业来抓，有关部门在近两年也出台了某些有悖于《药品管理法》等有关法律法规的政策，促使藏药制剂在各藏医医疗机构中随意调剂和配送，甚至变相流通；因长久受传统思想观念和宗教文化影响较深，从事藏药制剂配制、研发以及藏族患者的思想观念难以转变，法律意识、质量意思及自我保护意识淡薄，并始终坚信藏药制剂没有质量问题和不良反映，难以或不能接受药监部门对藏药制剂质量问题的解决；监管部门与本地主管部门之间缺少应有的协调与沟通，致使藏药制剂在监管问题上产生脱节和某些矛盾，给监管工作带来一定难度。二是基层局监管水平和能力局限性，监管力度较差。自去年起州局将辖区内药品生产公司涉及制剂配制的日常监管职能交给所在县药监部门。但运行一年多来，效果不太佳。基层局监管人员对藏药制剂配制的监管水平与能力局限性，监管责任心欠佳，检查中难以发现问题，对制剂监管规定执行不严，规定整治的问题督促不够，对出现的某些较大问题不及时作专项上报，也不做及时解决，如无证配制状况等；今年因重点抓维稳工作，监管工作都不同程度有所松懈，制剂配制的不规范行为有所反弹；对本县藏医院调剂使用、邮购网购等状况未按规定督促其备案。三是调剂使用普遍且随意性大，难以监管。按照法律法规规定，医疗机构制剂的调剂使用应依法办理有关审批手续。但由于藏药制剂在我州使用品有普遍性与特殊性，加上受地方保护主义的影响，始终以来监管部门对其调剂使用未作严格限制和管理，造成配制单位调剂使用随意性大，配制单位甚至可直接向省州外通过邮购网购形式销售藏药制剂，成为一种变相销售。所调剂或销售的藏药制剂也未按规定办理有关审批或备案手续，管理较混乱，给监管部门带来监管上的一定难度。三、建议及打算：总而言之，藏药制剂的用药安全问题应当是现在必须和亟待解决的重要问题。为切实保障我州各族人民使用藏药制剂的安全有效，确保藏药制剂质量，以最大程度满足我州藏牧民群众使用藏药的需求，增进藏医药事业的健康发展，现提出以下建议和意见：（一）转变思想观念，提高认识，确保制剂配制质量。一是及时转变制剂配制单位的思想观念，提高人员素质。各级药监部门应组织召开制剂配制单位有关法律法规宣传、教育和引导工作，开展制剂知识培训，转变制剂人员思想观念，提高配制单位法律意识与人员素质，树立“质量第一”的思想，以自觉维护本院制剂质量信誉与社会效益。二是藏医院要加大配制室硬件建设与改造的投入，改善制剂配制条件，完善基础设施建设及制度建设，规范管理，从配制上确保藏药制剂质量与安全。从专业人员、厂房、环境、设施、设备、仪器、包装、物料、仓储等入手，达成GPP规范规定；进一步加强人才培养，努力提高人员素质，引进专业人才和先进技术；抓好制剂室软件建设，从健全组织机构、完善生产管理制度、规范生产工艺、严格质量原则等方面着手，认真改善制剂室综合条件，提高科研水平，为藏药制剂室发展发明良好的环境。三是建立健全质量保障体系，确保藏药制剂质量与用药安全。配制单位应尽快建立健全质量管理机构及保障体系，设立质量检查室，并根据实际需要，配备必须的检查设施设备，选派1-2名制剂检查人员到本地药检所或其它含有培训资质的单位学习检查办法，开展质量检查工作；对于不能开展检查工作或不能完全开展检查工作项目的配制单位能够委托州药检所检查，以确保不合格制剂不得进入使用环节。（二）依法办理藏药制剂调剂使用的审批手续，合理使用藏药制剂，确保藏药制剂使用安全。一是州内各藏医医疗机构及诊所凡需要调剂使用藏药制剂的，应依法向药监部门提出申请，办理有关调剂申报手续，待药监部门审批发给《医疗机构制剂调剂使用批件》后，方可到配制单位调剂购进，不得随意调剂和购置藏药制剂。二是藏医医疗机构门诊使用开零藏药制剂时应尽量保存原包装材料，不得使用广口瓶或其它不合符制剂质量规定的包装材料；藏药制剂应在含有资质的藏医医师指导下并开具处方使用，不得使用过期、变质与不合格的藏药制剂。使用单位应建立藏药制剂购进、验收、保管及使用管理制度，并建立有关统计。三是藏药制剂配制单位应规范调剂行为，不得将藏药制剂随意调剂给未经审批获得《医疗机构制剂调剂使用批件》的医疗机构或其它使用单位，不得超范畴调剂，也不得销售或变相销售藏药制剂，并建立调剂档案及统计。（三）树立科学监管理念，确保藏药制剂用药安全，增进藏医药健康发展。科学监管理念的根本目的是保障公众饮食用药安全、增进经济社会协调发展。围绕这一根本目的，笔者认为，解决藏药制剂用药安全问题的根本还是应当从监管工作着手。一是要转变思想，提高认识，强化监管意识。药品监管工作要始终围绕“确保人民群众用药安全”为中心，认真推行监管职责；通过开展有关培训与教育，进一步提高藏药制剂监管能力与水平，提高监管人员素质；贯彻各级监管部门职责，强化基层局的日常监管责任，加强制剂配制专项检查与稽查查处力度，不停规范制剂配制行为，确保藏药制剂质量，以保障用药安全；按照有关法律法规的规定加强对藏药制剂调剂使用的监督管理，并根据《四川省食品药品监督管理局有关医疗机构制剂调剂审批有关事项的告知》（川食药监注[]16号）规定，结合我州藏药制剂调剂使用的实际状况，制订符合我州州情的调剂审批程序及规定，并按此规定进行藏药制剂调剂使用的审批，严禁未经审批而进行藏药制剂调剂使用的行为。二是科学监管，以人为本，增进藏医药健康发展。加强藏药制剂监管的目的是为了确保藏药制剂质量、最大程度满足藏民族用药需求和安全有效，从而增进藏药制剂规范化与健康发展。通过科学监管，协助与指导配制单位建立健全各项制度，完善多个统计，规范原辅料购进渠道、严格按工艺原则进行操作，引导实施GPP工作，全方面增进藏药制剂规范化发展；通过科学监管，督促开展制剂质量检查工作，全力保障制剂质量