放射诊疗许可证申请书示范文本

申请编号:渝（放射诊疗许可申请表申请项目放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影象诊断 申请单位（盖章） 申请日期XXXX年X月X日中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人，”法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“v?五、 射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和电压（kV）加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、 “所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。九、 “医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机构的等级。分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。医疗机构名称XX人民医院负责人XXX联系人医疗机构等级重庆市XX区XX路XX号XXX688XXXXX邮编

传*4000XX688XXXXX三级甲等机构总人数800放射工作

人员数申请

许可项目申请

许可项目一类：放射治疗口立体定向（Y刀、X刀）治疗口医用加速器治疗口质子等重粒子治疗口钻-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗口其他放射治疗项目口二类：核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口Y相机影像诊断口骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口三类：介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口

四类：X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口其它X射线影像诊断口（在相应选项中勾注）提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备（含放射防护与质量控制设备）清单放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件放射诊疗设备性能检测报告放射工作人员健康监护证明放射卫生防护管理规章制度题录提交资料（在相应选项中勾注）射线装置装置名称型号生产厂家设备编号医用直线加速器MDVE—6/100北京XX公司医用X射线诊断机KG-400西南医用设备有限公司牙科X射线诊断机MSD—III福建梅州医疗器械公司C臂机AXIOMArtisu西门子医疗器械公司医用CT诊断机SCT—4800CT日本岛津公司模拟定位机F99TBT北京万东医疗设备公司（以下空白）非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量（Bq）13订治疗液态288125【诊断液态8.14X105（以下空白）工作场所级别（个数）甲级□（） 乙级口（1个）（在相应选项中勾注）

核素名称活度(Bq)活度测量日期生产60CO1.85X101406.2.27中国核动铱一1923.7X101102.6.9俄罗125【7.4X10406.8.9中国原子（以下空白）编号装置名称型号生产厂家放核素名称活度（B钻一60远距离治疗机GWGP80B中国核动