浅谈基层医院颅脑

浅谈基层医院颅脑外伤

手术治疗临床分析1整理课件概述颅脑外伤是神经外科常见的危重急症，随着建筑工业与交通运输业的不断开展，这类患者有增多的趋势。颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。常见的脑外伤有：头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。其中脑损伤后果严重，应特别警惕。受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍。颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，局部病人需手术治疗。2整理课件病因

常见于意外交通事故、工伤或火器操作。颅脑损伤的原因有由高处坠落、窗口坠落、楼梯滑跌、打架，或由于自行车、机动车辆的交通事故而受伤。发生颅脑损伤，都应及时到医院诊断治疗。有伤口应予以清创缝合，预防感染，注射破伤风抗毒素。并对无伤口的颅脑损伤应严密观察，注意休息，以免加重脑挫伤或脑震荡。如果头痛加重，出现呕吐、昏迷，应再找医生诊治。有的甚至在伤后2～3周以内，因颅内血肿增大，出现抽搐、昏迷、呕吐等颅内压增高的表现。3整理课件

讨论颅脑外伤在基层医院要提高生存率及抢救成功率，关键在于早期诊断及早期处理。要重视颅脑损伤所致的颅内血肿早期诊断。一般而言，受伤后昏迷，出现一侧瞳孔散大，光反射减弱或消失，对侧肢体出现偏瘫，定位诊断明确可行开颅探查。但这类病人多半术前已有脑疝形成，临床实践证明，颅内血肿待脑疝形成后手术已属晚期，疗效不佳。假设在脑疝形成前对颅内血肿做出正确判断，及时手术治疗，将会明显降低死亡率。颅内血肿早期诊断的关键之一是能否鉴别颅内血肿与脑组织挫伤所致的脑水肿。因为两者引起的体征有时相同。颅内血肿在变化中有如下规律：在血肿形成和扩大过程中，意识障碍呈进行性加重为突出，是早期诊断颅内血肿的首要依据。假设清醒患者出现表情冷淡而后躁动，或者有原发性昏迷的患者在脱水处理后意识恢复或好转，很快又进入昏迷，或者意识清醒后出现剧烈头痛，以及颅骨X线示颅骨骨折，那么应及时复查头颅CT以了解病情变化。根据病情及时手术术后将明显提高生存率及致残率。4整理课件一、软组织损伤软组织损伤中头皮下血肿较多，一般通过药物治疗不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。5整理课件二、颅骨骨折1.头盖部的线样骨折无需处理。

2.凹陷性颅骨骨折：较大的凹陷性骨折应早期整复。行去骨瓣减压或颅骨修补术。6整理课件1．手术指征：①闭合性凹陷性骨折>1.0cm；②闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍引起偏瘫、失语、癫痫。等神经系统病症者；③开放性凹陷性骨折；④闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；⑤凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。继续7整理课件返回继续8整理课件返回继续9整理课件2．手术方法：①无污染的骨折片取出塑形后原位固定；②严重污染骨折片应该取除，待二期修补；③合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术标准处置。10整理课件3、颅骨修补术颅骨修补术是神经外科的常见手术，因颅骨病变行颅骨切除，或颅脑外伤行去骨瓣减压术后3～6个月修补。也是美容外科临床中应注意的一个重要课题。11整理课件1．手术指征①颅骨缺损>2cm；②影响美容；③通常在伤后>3月进行颅骨修补术，对于较大颅骨缺损导致病人临床病症和体征的病人，临床病情允许条件下，可以适当提前；④由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原那么>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制；⑤颅脑伤后发生颅内外感染的病人，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。12整理课件2．手术方法①按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料〔修补材料：硅橡胶修补，自体颅骨修补，钛网修补。〕；②在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细别离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘；③亦可采用自体颅骨保存和修补术13整理课件用自体颅骨行颅骨修补术在去骨瓣减压术时即将面积在约15～25cm大小的游离骨瓣埋在下腹部腹壁中，在3～6个月后将骨瓣取出，别离骨窗缘下硬脑膜，骨瓣边缘钻孔与骨窗相应钻孔部位用丝线固定。硅橡胶材料修补颅骨可随意大小的缺损修补，将修补材料修剪的和骨窗大小适合，并将边缘搁置在骨窗边缘，别离骨窗缘下硬脑膜，在骨窗边缘钻孔将硅橡胶用丝线固定。钛网修补缺损面积可随意大小，根据缺损部位，术前将钛网塑形与健侧相同的外形，高压蒸汽消毒，术中暴露出颅骨缺损后，再次塑形并修剪，不必别离骨窗缘下硬脑膜，直接覆盖在缺损区，钛钉固定即可。钛钉的使用简化了骨窗边缘、骨瓣打孔的步骤，减少了因打孔带来的出血等副损伤，缩短了手术时间。继续14整理课件返回继续15整理课件返回继续16整理课件修补效果颅骨修补术是脑外科常见的手术，它不仅要解决缺损区没有对脑组织的有效保护、供血障碍、脑脊液循环异常等问题，还需要解决外形修复整形的问题，应选择材料不但要手术操作简单、并发症少，还要能反复塑形，到达外形修复整容满意的效果。早先的颅骨修补材料为有机玻璃、硅橡胶等，因易老化、强度小、不易塑形、易形成皮下积液、手术操作复杂等，现较少应用，其并发症明显多于使用自体颅骨及钛网板，且不易塑形，外形修复不满意。而自体颅骨虽并发症少，修复外形满意，但需再次手术而增加病人的痛苦，且存在颅骨吸收变小甚至坏死而修复后松动，固定不稳的缺点。如能在简化保存自体颅骨操作，降低保存自体颅骨的环境要求且自体颅骨不变形的情况下，使用自体颅骨回植将是最正确的颅骨修补术。17整理课件3、颅底骨折颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏,应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补。18整理课件三、原发性脑组织损伤原发性脑损伤常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，往往不能回忆受伤瞬间过程，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运19整理课件四、继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的根底上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；假设挫伤较重，局部出血较多，那么可形成硬膜下血肿或脑内血肿。假设颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，危及生命。20整理课件五、颅脑损伤的分类及治疗方法〔一〕急性硬膜外血肿21整理课件1．手术指证①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术去除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害病症和体征的病人可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压病症、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿去除手术。22整理课件2．手术方法按照血肿部位采取相应区域骨瓣开颅，去除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣减压和硬脑膜减张缝合技术，防止手术后大面积脑堵塞造成的继发性颅高压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。23整理课件〔二〕急性硬膜下血肿手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术去除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分<9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；手术方法：对于临床最常见的额颞顶急性硬膜下血肿，特别是合并脑挫裂伤颅高压的病人，提倡采用标准大骨瓣开颅血肿去除，根据术中颅内压情况决定保存或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。双侧额颞顶急性硬膜下血肿应该行双侧标准外伤大骨瓣手术，也可采用前冠状开颅去大骨瓣减压术。继续24整理课件继续返回25整理课件〔三〕急性脑内血肿和脑挫裂伤手术指征：①对于急性脑实质损伤〔脑内血肿、脑挫裂伤〕的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤〔脑内血肿、脑挫裂伤〕病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。26整理课件手术方法：①对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT出现明显占位效应病人，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅去除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血，常规行去骨瓣减压，硬膜减张缝合技术。②对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的病人，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合技术，去骨瓣减压；③对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、CT出现明显占位效应的病人，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅去除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保存或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。④对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤〔脑内血肿、脑挫裂伤〕导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。27整理课件〔四〕慢性硬膜下血肿手术指征：①临床出现颅高压病症和体征，伴有或不伴有意识改变和大脑半球受压体征；②CT或MR扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度>10mm、单侧血肿导致中线移位>