中西医结合治疗乙肝相关性肾炎研究进展

中西医结合治疗乙肝相关性肾炎研究进展

与肝炎相关的慢性肾炎的历史很短。1973年，cobas报告了首次膜性肾炎，并发现hbsag患者在肾衰竭中积聚，导致科学家对乙醚感染与肾脏病变之间的关系进行了研究。目前,乙肝相关性肾炎并无统一的诊断标准,发病机制尚不完全清楚,在治疗上存在许多争议。而中西医结合治疗乙肝相关性肾炎在我国是一大优势,并且积累了丰富的经验。现综述如下:1肝组织之热疫毒中医学没有乙肝相关性肾炎这一病名,根据其症状及演变规律,可将其归纳为“尿血”“水肿”“胁痛”“黄疸”等病症。中医早在几千年前就有“肝肾同源”“乙癸同源”的说法。张介宾《类经·藏象类》曰:“肝肾为母子,其气相通也”。乙肝相关性肾炎的致病内因是正气不足,外因是湿热疫毒。湿热疫毒始终贯穿于肾脏病的整个过程。湿热蕴结,久羁不去,流注下焦,壅滞肾脉,血行不畅,瘀血内生,热蒸瘀阻,逼精外出,或湿热伤阴,加之精血亏虚遂见肾阴虚;湿盛阳微或阴损及阳,最终可导致肾阳虚或阴阳两虚,或日久气虚血瘀。导致肝肾两脏同时病变,此为“子病及母”。刘宏伟等通过15例HBV-GN的临床观察,发现湿热疫毒深伏于肝,入于血分,形成瘀毒;湿热瘀毒互结,下注于肾,损伤肾络,络损血溢,肾失封藏,从而导致蛋白尿、血尿等,故认为湿热瘀毒蕴结肝肾是本病的基本病机。2按照大学生的不同途径思可加味,分为7种类型向彩春将本病分四型,即:①肝胆湿热型:治宜清热利湿,利水消肿,常用茵陈五苓散加减。②脾肾阳虚型:治宜温肾健脾,化气利水,常用真武汤加减。③肝肾阴虚型:治宜滋补肝肾,利水消肿,常用六味地黄丸合一贯煎加减。④气滞血瘀型:治宜益气健脾,活血化瘀,常用桃红四物汤加减。邵朝弟将本病分成八型:①湿热蕴结:治宜清热利湿,利水消肿,常用茵陈五苓散加减。②热毒枳盛:治宜清热解毒,通腑泻浊,常用犀角地黄汤加减。③肝郁脾虚:治宜疏肝理气健脾,常用逍遥散加减。④气滞湿阻:治宜疏肝解郁,健脾祛湿,常用柴胡疏肝散合五苓散加减。⑤气虚血瘀:治宜益气疏肝,健脾活血,常用补中益气汤加减。⑥肝肾两虚:治宜滋肝补肾,养阴利水,常用杞菊地黄丸、麦味地黄丸合二至丸加减。⑦脾肾阳虚:治宜温肾健脾,化气利水,常用真武汤或实脾饮加减。⑧气阴两虚:治宜补气养阴,清热利水,常用六味地黄丸合生脉散,或者参芪地黄汤加减。3益气养阴、健脾化湿利水除辨证治疗外,有些学者根据本病的基本特点拟定基本方,再随证加减。李林运以扶正固本、化瘀解毒为法,采用解毒保肾汤加减,药用叶下珠、黄芪、白术、泽兰、生薏苡仁、防己、益母草各30g,猪苓、茯苓、山药、泽泻各20g,苦参、黄芩、杜仲、北豆根各15g,治疗32例,痊愈6例,缓解17例,好转8例,总有效率为96.9%。陶兴等以益气养阴与健脾化湿利水为法,采用六味地黄汤合四君子汤或者五苓散加减治疗14例,结果:全部患者肝功能恢复正常,尿蛋白转阴率71%。钱海青自拟清热活血汤,药用黄毛耳草、大叶金花草、珍珠草、丹参、六月雪、赤芍、生黄芪、白茅根、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、玉米须各30g,石楠叶15g,红枣20g。并随证加减治疗25例,取得满意疗效。4hbv感染后肾组织中hbeag的表达含HBV抗原的循环免疫复合物(CIC)沉积免疫电镜证实,乙肝相关性肾炎肾组织上的HBV抗原的分布与免疫球蛋白和补体相同,免疫荧光双重染色已证实:HBV抗原与免疫球蛋白在肾小球内同一位点沉积;免疫荧光和免疫电镜技术证实:HBsAg和HBcAg的分布形状和部位与IgG的沉积相一致。近年来研究发现:HBsAg和HBcAg与相应抗体形成循环免疫复合物,沉积于系膜区,可能参与了IgA肾病的发病。上皮下原位免疫复合物形成HBV抗原尤其是分子量较小的HBeAg,可直接穿过肾小球基底膜植入上皮下,与循环中的相应抗体在上皮下结合,形成原位免疫复合物,导致肾炎,并加重肾脏损害。HBV-GN患者出现HBeAg向抗-HBe的血清学转换后,病情随之缓解,也为这种机制提供了证据。HBV感染肾组织后原位表达HbeAg许多学者采用不同的方法,包括Southern印迹技术、原位PCR和PCR后原位杂交技术,在HBV-GN患者肾组织中检测到HBVDNA,阳性率在73%～85%之间,电镜检查亦可观察到HBV-GN患者肾小球内免疫复合物中有病毒样颗粒出现。HBV通过引起自身免疫反应而致病已知HBV感染后体内可出现多种自身抗体,证实HBV感染后存在自身免疫,其机制目前尚不十分清楚,但推测可能与病毒抗体与自身抗原的交叉反应、封闭抗原的释放、对自身抗原的修饰以及干扰T细胞、B细胞的功能有关。研究发现:HBV-GN的肾小球内皮细胞、系膜细胞和肾小管上皮细胞中能够检测出游离型和(或)整合型的HBV-DNA。其它机制有人研究发现,HBV-GN的接触人群尿蛋白发生率较高,但与HBV携带状态无关,这就提示环境和社会因素可能有一定影响。此外,Park等研究表明,不同的HLA-DR2等位基因与不同的HBV-GN病理类型相关,HLA-DRB1*1502与MPGN相关,HLA-DQB1*0601与HLA-DRB1*1502密切相连,也与HBV-GN的MPGN相关,HLA-DRB1*1501与MN相关。研究结果表明:HBV-GN的发病机制与遗传易感性有关。5治疗组和对照组的临床疗效比较西医理论中注重抗病毒治疗,多采用干扰素、拉米夫啶等药物治疗,而许多医家在西医经验上加用中药辨证论治治疗,取得了较好疗效。蓝健姿设西药对照组予贺普丁、易善复治疗,治疗组在西药基础上加用健脾疏肝保肾中药组方,药用党参、黄芪、山药、薏苡仁、丹参、茯苓、牛膝、淫羊藿、郁金、白花蛇舌草、白术、苍术、黄柏、茵陈、柴胡、升麻治疗本病36例,治疗组总有效率94.44%,对照组总有效率73.33%,治疗组效果明显优于西药对照组。王小青在对照组予干扰素肌注基础上,治疗组加服活血排毒益肾汤,药用苦参、防己、白术、苍术、黄芪、牛膝、茯苓、猪苓、泽泻、桑寄生、炒杜仲、苦味叶下珠、益母草治疗本病30例,治疗组总有效率93.3%,无论治疗效果、肝肾功能改善及乙肝血清标志物阴转方面均优于对照组。李鲜等在西药激素正规治疗同时,配合肝肾饮子加减,药用生黄芪30g,茯苓15g,柴胡15g,贯众15g,虎杖15g,白花蛇舌草30g,丹参30g,川芎15g,当归15g等组成治疗本病34例,均取得了良好效果,且在治疗过程中未发现明显副作用。6肝肾清颗粒及苦参素用于治疗乙肝相关性肾炎临床报道的中成药有:氧化苦参碱静滴配合潘生丁、谷胱肽治疗本病,能显著提高治愈率。肝肾清颗粒可以改善肾小球毛细血管通透性,减少蛋白尿,还可以减轻肾脏的组织病例改变,从而在本病的治疗中起到较好的疗效。苦参素系中药苦豆子中提取的苦参碱,有明显的抑制乙肝病毒复制的作用,能有效地降低病人体内的HBV2DNA的浓度。从而阻止HBV对肾脏的直接和间接损害,起到了治本的作用。7免疫药物治疗我国乙肝相关性肾炎的发