慢性肾脏病的发病机制及辨治思路

慢性肾脏病的发病机制及辨治思路

慢性肾衰竭（kd）是未经未经适当控制的不同肾脏疾病的联合结果。这是临床综合征。目前国际上公认的定义为:肾脏损害≥3个月,表现下列之一者:肾脏病理异常和/或尿成分异常(如有血尿、电解质异常、PH值异常)和/或影像学异常;或GFR<60ml*min-1*1.73m2,有或无肾脏损害。中医文献中无慢性肾脏病的名词,在慢性肾脏病的诊断上主要通过临床表现的观察来进行命名。在临床上包括了慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、慢性间质性肾炎、各种继发性肾病以及慢性肾功能衰竭等。属中医水肿、尿血、腰痛、虚劳、癃闭、溺毒、关格的范畴。1“酒色伤肾,资伤精”慢性肾脏病临床表现繁多,病机错综难辨。前贤对慢肾病病机的认识见仁见智,概括起来以邪实立论者居多。如巢元方认为是“阴阳气不和,营卫不通”;朱丹溪认为是“痰阻”;李东垣认为是“邪热”;张子和认为是“三焦约束不行”等等,而以正虚立论者只有张景岳一家,他认为是因于“酒色伤肾,情欲伤精”。但目前多数医家认同脾肾衰败为本,痰浊壅塞三焦为标这一正虚邪实的病机特点。近年来,亦有不少医家提出邪实之说。傅晓骏提出“瘀浊”之邪(瘀指瘀血,浊指湿热、痰浊、水饮)是慢性肾功能不全的主要邪实因素。孙伟以肾虚湿瘀立论,肾虚以肾气虚为主,湿为湿热之邪,瘀为瘀血。肾虚为发病之根,湿热为进展之基,瘀血为疾病之果。叶氏认为CRF的病机是本虚标实,并在国内首先提出可逆性尿毒症之说,认为本病存在着虚、浊、瘀、毒四大病理机制,以脾肾虚衰浊毒潴留为病机关键,四大因素互为因果,形成恶性循环。总之,笔者认为慢性肾脏病的病因病机总为本虚标实,虚实夹杂。病位不外脾肾这个中心;风邪、湿热、瘀血、浊毒是贯穿始终的病理因素;肾元亏虚,开合不利则为其主要病机。2慢性肾炎方证慢性肾脏病的辨证分型方法很多,可谓百家争鸣。朱宗元教授提出治疗应重视气机升降,调节机体免疫功能;佐以健脾固堤,补肾摄精之品;并强调必须抓住兼症,截断病邪,阻其发展。孙伟倡导肾虚是慢性肾脏病发病的内在基础,湿(热)与瘀既是病理产物又是致病因素。湿瘀愈明显,肾损害愈重。肾脏病变越重,则湿瘀更易产生,且不易消散,反过来又会加重肾虚。肾虚、湿、瘀三大病机相互影响,贯穿于慢性肾脏疾病的整个病程中。以肾虚湿瘀立论,对于慢性肾病的治疗,创立了益肾清利活血治疗大法,益肾即维护肾气,扶正固本;清利即清湿热、利小便(减少炎症刺激、抑制炎症介质、调节免疫反应);活血即流畅气机、彰显肾气(改善血循环,抑制增生,防止硬化)。时振声教授治疗慢性肾炎蛋白尿属脾气虚弱者,用香砂六君子汤、参苓白术散、黄芪大枣汤;肾阴虚用六味地黄丸、左归丸;肾阳虚用金匮肾气丸、右归丸之类;肾气不固或肾精亏损,则用五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散;外感而发者,用荆防败毒散、银翘散、人参败毒散等;痰热壅盛者,自拟加味杏仁滑石汤;肺燥化热,用经验方加竹叶石膏汤;蛋白尿伴肝郁者,用柴胡疏肝散、逍遥散;属肝阴血虚用四物汤加牛膝、枸杞子或杞菊地黄丸;阴虚阳亢者,用羚羊钩藤汤;风湿在表,脾虚湿胜之蛋白尿经久不消者,用羌活胜湿汤、升阳除湿汤;蛋白尿兼湿热中阻者,用苏叶黄连汤、半夏泻心汤;下焦湿热者,用八正散、三仁汤;兼血瘀者,用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸等。吕老治疗慢性肾炎蛋白尿基本方:黄芪、当归、金樱子、芡实、丹参、猪苓。临症加减:脾、肾气阴两虚者合健脾汤加减;肝肾气阴两虚者,合二至丸或杞菊地黄汤加减;肾阴阳俱虚者,加杜仲、川断、生地、枸杞、白芍、仙灵脾等调补阴阳;兼气郁者加柴胡、枳壳、厚朴等;兼血瘀者加川芎、红花、桃仁、丹参等;兼痰湿者加陈皮、半夏、茯苓、竹茹等;兼湿热者加苍术、黄柏、牛膝、车前子;兼热毒者加银花、连翘、黄芩、牛蒡子、板兰根等。曹向平教授治疗慢性肾炎的经验为八法:宣肺清利法、固卫益气法、温经化气法、助阳利水法、健脾消肿法、养荣降浊法、泄热滋肾法、补气和营法。易岚等总结邹燕勤教授经验从肝论治肝肾同病慢性肾炎,分为:清肝解毒法(常用药物有山栀子、炒黄芩、半夏、制大黄、贯众、土茯苓、垂盆草、阳基黄、鸡骨草、凤尾草、白花蛇舌草、五味子等),养肝滋阴法(常用六味地黄丸加减),平肝潜阳法(常用天麻钩藤饮加减),疏肝活络法(常用药物有川芎、郁金、丹参、赤芍、川楝子、佛手、桃仁、泽泻、车前子等)。戴京璋以血肌酐177mol/L为界,并采取以虚辨主证,以实定兼挟证的方法,将慢性肾炎分为前后两期。张喜奎教授础对肾脏病提出以“毒、瘀”立论,首倡“固邪”为发病前提。在诊断上,结合传统的宏观辨证和现代科学手段的微观辨病;在治疗上主张中西医结合,不仅提倡应当表里、寒热、虚实、阴阳兼顾,还特别重视中西药物联合运用,提出一整套的发病、诊断、治疗的思路。郑平东教授提出重视脾肾倡扶正;降低毒素擅泄浊;法不拘一擅变通;善于调理,巩固疗效的法则。董飞侠认为提高中西医结合治疗慢性肾炎的疗效,要注意:(1)注重补虚,勿忘祛邪。(2)温清消补为纲,升降开阖为目。(3)肝肾同治,调和脾胃。(4)祛皮里膜外之痰,绝慢性肾炎夙根。(5)活血化瘀,贯彻始终。(6)肺脾肾同治,御病邪于外。(7)祛风化湿热,免疫双调节。总之,各医家因为侧重点不同在治疗慢性肾脏病时也各有差别。但笔者相信随着医者相互间的交流、研讨的广泛和深入,医家们应对慢性肾脏的辨证论治达成一定的共识,取长补短,融会新知,而提高慢性肾脏病的辨证论治能力。3复方鳖甲软肝中通江白鼠肾组织相关基因表达解决方案许多医家并不拘泥于辨证分型,常拟定一法一方来治疗本病。王炳荣运用过敏煎加味治疗21例肾病综合征,其中,1个疗程完全缓解8例38.09%,2个疗程完全缓解3例14.29%,基本缓解6例28.57%,部分缓解2例9.52%,总有效率90.48%。赵氏等经动物实验与细胞实验研究发现复方鳖甲软肝方可明显降低CRF大鼠血清BUN、Scr含量,降低大鼠肾组织TGF～β、ET～1、CTGF等因子的表达,并下调GMCs胞浆内TGF～βmRNA、ET～lmRNA、CTGFmRNA基因的表达,呈剂量依赖关系,进而延缓CRF。姜桂芹等用归脾汤治疗慢性肾衰肾性贫血。根据肾性贫血的诸多成因进行加减以达到治疗目的,一般Hb、RBC、HCT等多在4周后开始升高,且随着使用时间的延长而增加。总之,从文献可以看出,中医药治疗慢性肾病具有多样性优势,中医药对于该病目前并没有一成不变的方药或是治疗原则,而是不同的医家根据自己的经验提出了不同的治法。实践表明,大多数行之有效,可以为我们临床工作者提供参考。4慢性肾衰的治疗一些单味中药治疗肾功能不全也具有较好的疗效,报道比较多的如大黄、黄芪等。大黄是通腑泄浊治疗慢性肾衰的代表药物。它能延缓慢性肾衰的进展,并能明显改善患者的营养状态,已成为公认的治疗慢性肾衰的必用药。其作用机制可能为:①抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞的增生;②减轻肾受损后的代偿性,抑制残余肾的高代谢状态;③能纠正肾衰时的脂质紊乱;④能供给一些必需的氨基酸。黄芪可使肾病综合征大鼠对白蛋白的排泄率降低,同时升高白蛋白,降低血胆固醇及甘油三酯,可促使肾急性缺血再灌注后肾小球滤过率及肾血浆流量恢复,减轻钠排泄分数升高的幅度。5中药足浴法中药灌肠治疗:中药灌肠是仿腹透原理,通过弥散作用和超滤作用,使血中中分子物质清除掉,从而改善肾功能,是公认的治疗慢性肾衰的有效方法,也是中医通腑泄浊法的具体运用和体现。常用药物是大黄、牡蛎、附子、蒲公英、丹参等。中药药浴法利用了中医“开鬼门”的方法,适于肾衰水肿用利尿剂无效而又不能透析的患者以及透析患者有皮肤瘙痒者。常用橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、柚子皮等透表发汗药,煮开加入浴缸温浴(38～40℃),浸浴20min左右即可。近年来中药足浴法使用也较广泛,收效甚佳,在此不细述。综上所述,慢性肾脏病临床表现繁多,病机错综难辨,临床治疗更是百花齐放,百家争鸣,但归纳起来不外以下几个方面。慢性肾脏病临床往往累及多个脏腑,但其病位不外脾肾这个中心,其中尤以肾元亏虚为内在基础,或由肾脏病证,或由它脏之病,日久及肾,致使肾失蒸化、开合失司、浊毒瘀血内停,波及诸个脏腑的虚实夹杂的病证。本虚即气、血、阴、阳及五脏六腑的虚损;邪实则以风邪、湿热、瘀血、浊毒为要。在治疗上或以补虚为主兼祛邪实,或以祛邪为要兼以补虚,或通补兼施,截断病邪,以期根治。临床实践也证明中医药对改善临床症状、提高生活质量取得良好疗效。但我们亦清醒地认识到,慢性肾脏病目前仍然是世界性难治病之一,对于慢性肾脏病的病因病机研究以及治疗的探索任务依然任重而道远。笔者认为,今后应在以下几个方面需要加强,首先,必须深化中医对慢性肾脏病病因病机研究,使其更加科学化、