课题 患者基本情况调查表_第1页
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课题 患者基本情况调查表_第3页
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文档简介

课题患者基本情况调查表患者基本情况调查表是医务人员在接诊患者时常常使用的一种工具,用于收集患者的相关信息,为医生提供诊断和治疗方案的参考依据。以下是一个患者基本情况调查表的相关参考内容。注意,在该回答中不能包含链接,所有信息均为文本形式。

一、患者个人信息

1.姓名:

2.出生年月日:

3.性别:

4.身份证号码:

5.联系电话:

6.电子邮箱:

7.家庭住址:

8.职业:

二、病史信息

1.就诊日期:

2.主诉:

3.发病时间:

4.是否有家族病史:

5.是否有过敏史:

6.过去一段时间内是否有接触有毒物品或致敏物品:

7.患者是否有慢性病史,如高血压、糖尿病、心脏病等:

8.是否有手术史:

9.是否有住院史:

三、一般情况

1.身高:

2.体重:

3.血型:

4.是否吸烟:

5.是否饮酒:

6.饮食习惯:

7.睡眠情况:

四、体征

1.体温:

2.脉搏:

3.呼吸:

4.血压:

5.视力:

6.听力:

7.皮肤情况:

8.眼底情况:

9.心肺听诊情况:

五、疼痛部位及特点

1.疼痛部位:

2.疼痛性质(刺痛、隐痛等):

3.疼痛程度(疼痛评分):

4.疼痛的诱因:

5.疼痛的缓解因素:

6.疼痛的伴随症状:

六、检查结果

1.实验室检查结果,如血液检查、尿液检查等:

2.影像学检查结果,如X线、CT、MRI等:

3.其他特殊检查结果:

七、诊断意见

根据患者的病史、体征和检查结果,医生给出对患者的初步诊断意见,并提供相应的治疗方案。

八、医生签名和日期

医生对患者的初步诊断意见和治疗方案做出确认,并签署相关文件。

以上是一个患者基本情况调查表的参考内容。在实际使用时,医务人员可以根据需要适当增加或删除一些问题,以满足患者个别情况的调查需求。在填写患者基本情况调查表时,医务人员需要细心、严谨地记

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