蒲辅周辨治刘氏自汗证

蒲辅周辨治刘氏自汗证

蒲福周（18881975）是现代著名的中医专家。他善于治疗中医内、儿童、女性等多种疑难疾病和严重疾病。他的医学技术精湛，经验丰富，治疗效率高。本文就《蒲辅周医疗经验》(中医研究院编,人民卫生出版社1976年版)、《蒲辅周医案》(高辉远等整理,人民卫生出版社1972年版)对其整体观辨治特点试作探析。1综合分析的依据辨证是中医认识疾病的基本方法,其过程是将“四诊”所得为依据,进行全面、综合分析以判断疾病发生原因、部位、性质。蒲氏在长期临床实践与研究的基础上,在辨证过程中充分体现了整体观,并形成了自己的特色。1.1温度、气候变化重天和,即重视人与自然的统一观。在辨证时,当顾及季节、气候对疾病及其变化的影响。蒲氏认为,临床治病“必先岁气,毋伐天和”,不论治疗外感热病,还是治疗其他急性病,都必须掌握季节性,尤其是要掌握“一年十二个月”中有“风、火、暑、湿、燥、寒”气候上的变化规律。具体而言,春季多病风温、寒疫;夏季多病温热、温毒、暑温、湿温;冬季则多冬温、伤寒等,但这仅是一般的发病规律。然就具体到每一季节、气候,每一病证时,其发病的性质与变化又有着一定的特殊性。如暑温虽多发于夏季,但常由风、暑、湿三气夹杂致病,但具体到某一患者,或暑湿并重,或暑湿夹风,或风、暑、湿内闭,均需明辨清楚。此外,还要进一步辨别病位之表里、浅深,病势之轻重、缓急。例如麻疹,初起之时均宜宣透,“但由于气候之温、暑、湿、燥、寒之不相同”,当“酌加苦辛或苦辛微温之剂”。可见临证之际,必须密切注视季节、气候对疾病的影响,既要掌握其一般规律,又要掌握其特殊性,才能不悖整体观,做到辨证准确。1.2辨治刘姓自汗证之资本标与本系指疾病的现象与本质,两者既有区别,亦相互联系。标与本往往随具体病人、具体病证、具体发病期而各有不同。若在错综复杂、千变万化的临床表现中将标本辨别无误实非易事,蒲氏在这方面提供了许多宝贵的经验。如他所辨治刘姓自汗证一案,就是明辨标本的一则成功范例。该列除自汗主症外,既有头晕、胸闷、烦躁、血压偏高等阴虚肝热之症,但另有小便黄赤短少,舌质偏暗、苔厚秽腻等湿遏热郁之象。此外,尚有久服滋阴止涩药不效之病史。蒲氏经过全面分析后认为,此例自汗之证其本虽属阴虚肝热,其标是感受暑湿之邪,加以久服滋阴止涩药以致湿热留恋,郁遏化热,导致三焦失利,营卫不调,自汗不止。然仅治其标,清解疏利过度,势必伤用及阴虚肝热之本。为此,蒲氏处以清热利湿,疏利阳明太阴之剂以治标为主,辅之兼平肝热以治其本。由于标本处治得宜,前后经4次换方,共服15剂,终获湿清热解,三焦通利,营卫相谐,使数月不愈的自汗证得以顺利告愈。由此可见,临床诊病当明标本的重要。1.3兼见有气之实,辨治急性任何疾病的发生发展,无不因于邪正两方面的作用,临证时欲辨证无误,其中重要的一点就在于辨别正邪关系。蒲氏认为:“治病不可见病不见人,只重外因(病邪)不重内因(正气),鲜有不导致正气伤而邪气不服的”。也就是说,正气虚既是疾病发生的根本原因,疾病的发展、变化亦多决定于正气的盛衰存亡。如辨治急性肝炎,蒲氏认为不能仅顾其感染病毒之外因,动辄用苦寒解毒之剂,需知肝病易于传脾当先实脾,苦寒太过则伤中阳,克伐生发之气,不仅导致肝病加重,甚或促使肝硬化的早日形成。当视其中气的虚实脾胃的强弱辨治:若肝郁湿热,脾胃失调,中气实,热重于湿者,宜选用茵陈蒿汤或甘露丹加减;中气虚,湿重于热者,则选用茵陈五苓散合越鞠丸加减;肝病及脾,脾胃虚寒者,则选用柴胡桂姜汤或理中汤加减;若肝郁血瘀者,可选用膈下逐瘀汤;肝脾两虚,中阳失运者,则又当选用归芍六君汤:阳虚者,宜用附子汤、肾气丸;阴虚者,宜用加减复脉汤之类。上述辨治,蒲氏没有拘泥于感染病毒一个因素,以一法一方进行统治,而是从整体观出发,坚持正气为本的原则,全面分析肝炎的发病机转,根据不同的病理变化,灵活地运用祛邪勿伤正、扶正亦逐邪等措施,充分体现了蒲氏在辨治肝炎的过程中妥善地处理邪正的辩证关系。1.4审清病因就症状与病因而言,无疑症状是疾病的表象,病因才是疾病的本质。症状是客观存在的临床表现,而确立病因需结合四诊、性别、年龄、嗜好、季节、气候等情况而探求之。也就是说,在辨证的过程中,不能孤立地、片面地观察疾病和局部症状,一定要从整体观点去分析认识疾病,重在审清病因。蒲氏在审病因方面也同样提供了众多的启示。如蒲氏治疗一例长期周期性高热的患者,该患者从1974年2月9日起直至同年8月7日请蒲氏会诊止,反复出现周期性发热,每次高热连续7～10天,最高达41.2℃,一般在38℃-39℃,体温高峰无定时,经实验室检查,按波状热治疗,先后用多种抗菌素、清热解毒中药、达原饮、补中益气汤、参芪知柏麦味地黄汤等治疗,发热程度虽有所减轻,但仍有周期性发热。会诊时症见发热39℃,头痛,腰膝关节痛,多汗,纳呆,恶心,脉弦数,舌边红,苔黄白腻等。蒲氏根据脉证,结合病前受寒、受湿病史,经过全面的综合分析,确定本病的病因是感受寒湿,郁久化热所致。施治时,不是单纯地退热,而是根据病因并结合季节气候的具体情况,先以四妙丸加味以清热利湿,后以散寒除湿为主,辅以清蕴热之剂,至11月29日痊愈出院。本例病症若不从整体出发,则很难寻求其病因。1.5清肃不宣之证察常变,系指在辨证的过程中,坚持整体观,善于区别患者的不同情况,综合分析,区别对待。蒲氏在长期的临床实践中都坚持了这一原则。现以辨治腺病毒肺炎为例说明之。该病是感受有关类型腺病毒,以高热、咳嗽、喘憋、昏迷、抽风为主要临床表现。其病机,小儿为稚阳稚阴之体,易受六淫侵袭,肺为娇脏,喜清肃,恶寒恶热,病邪闭阻肺络,肺气闭郁不宣,则清肃失降而发为本病;其治则,不外乎邪实者宣肺祛邪,正虚者或育阴,或回阳,或气津两补,这是本病的一般辨治规律,是谓其常。但本病不仅有感受风寒、风热之异,又有受暑、温之别,而且“同一病人在病程的不同阶段,亦有表里、寒热、虚实、阴阳之分”,或“亦有表里合病、并病及虚实互见”等不同情况。因此,在辨治时根据不同的病因,邪正消长盛衰的具体情况,给予相应、恰当的治疗,这是本病的特殊性,是谓其变。此外,若就本病主要症状而言,亦应察其常变。如喘憋一症,有此症,是本病之常。但喘憋在本病的不同阶段,因轻重缓急有别,兼证不一,其辨证当应有区别,处治也各有不同,是谓之变。如本病早期之喘憋,多表现为单纯性的呼吸加快或痰阻气道,兼有表证者,用宣肺疏表之剂;呼吸在每分钟80次以上的重喘者,虽见有高热,也应以降气豁痰为主,佐以宣透;见于极期之喘而呈堵塞性呼吸者,胞高腹胀,紫绀明显,甚则神识昏迷,偏实者开闭为主,偏虚者扶正养阴救逆;见之恢复期之喉间痰鸣者,宜健脾化痰。由以上可见,临证之际必须察常变,知常达变,灵活处治,才能抓住疾病的本质,做到辨证无误。2论治之策:论治是解决疗效的关键疾病的治疗能否获效,既取决于正确的辨证,同时也取决于论治。论治中的立法、选方、用药等方面是否全面、合理,有无太过与不及,是否与整体观相悖,将直接关系到疗效。蒲氏在这方面同样作出了重大的建树并颇具特点。2.1法的适应证汗、吐、下、和、温、清、消、补是中医治病八法。立法严,就是要求掌握八法应用的基本原则和要点。八法应用基本原则,蒲氏认为需把握分寸,务求切当,做到“汗而勿伤,下而勿损,温而勿燥,寒而勿凝,消而勿伐,补而勿滞,和而勿泛,吐而勿缓”。八法应用要点,蒲氏认为关键是要掌握八法的适应证。如汗法,是治疗外感病初起表证的必用之法,但伤寒表证初起宜辛温,温病则宜辛凉。而温法是治疗虚寒证的治法,但寒有伤于内外之不同,虚有虚在何脏之别,更有真寒假热,真热假寒之异。故临床运用应重在分析,切不可误投而致变证迭起。再者,即便同一治法,根据症情,还有药物选用及用量的不同。如下法有寒下、温下、润下之分;清法有清气、清营、清血之异。温法所用的药物虽均属温热药,但其中又可分为参、芪、术、草等甘平之温及附、桂、姜等燥热之温。若病重药轻,则不足应证,若病轻药重就难免伤及正气,如过汗伤阳,过温则伤阴等。2.2小承气汤、桑菊饮、银翘散蒲氏认为,选方准,要体现抓主要矛盾,讲究配合,注重方中的药物主次。如桂枝汤本为解肌之方,若脉浮紧、发热、汗不出者,则不可误用。另如小承气、厚朴三物汤,两方虽均由大黄、枳实、厚朴组成,但小承气汤以大黄为主药,重在攻下;厚朴三物汤以厚朴为主药,重在除满。桑菊饮、银翘散虽同属辛凉解表之剂,适用于温病初起,邪在卫分的表热证,但桑菊饮以桑叶、菊花为主药,重在疏散风热,是为辛凉轻剂;银翘散以金银花、连翘为主药,重在清热解毒,是为辛凉平剂。两者的应用当根据病情的轻重缓急而有所选择,务必准确。2.3用量大宜以增强胃气护胃气蒲氏主张用药贵在精当,击中要害。病情愈复杂,用药愈要精当。所谓“精”,即不能在一方中乱投不相干之药。如麻杏石甘汤本为辛凉宣闭之方,若妄加黄连、黄芩则易冰伏其邪,难起宣肺开闭之效。所谓“当”,意在药必适量,既要避免杯水车薪,亦不宜药过病所,应治上不犯中,治表不犯里。用药精,还要重在顾护胃气。在用药的过程中,治外感力求祛邪不伤胃气,以免邪气乘虚而入;治内伤尤需顾护胃气,胃气受戕,则虚怯更难恢复