胫骨穿刺骨髓临床技能操作指南

胫骨穿刺骨髓临床技能操作指南TibialPuncture一、目的1．诊断作用：抽取骨髓液，做骨髓细胞学、染色体、细胞免疫分型等检查，有助于血液病、恶性肿瘤、寄生虫病、贮积性疾病等疾病的诊断，并可协助判断治疗疗效。．治疗作用：抽取骨髓做造血于细胞培养，细菌培养，供干细胞移植使用等。危重儿童抢救时，如果不能快速建立静脉通道，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施。二、适应证1．明确各类血液病，如白血病、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫癜、再犯或转移，如淋巴瘤、肾母细胞瘤等。．原因不明的肝、脾、淋巴结肿大及某些发热原因未明者。．某些传染病或寄生虫病需要骨髓细菌培养或涂片寻找病原体，如伤寒杆菌的骨髓培养及涂片寻找疟原虫等。．诊断某些代谢性疾病，如戈谢(Gaucher)病。．观察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治疗反应和判断预后。．危重儿童抢救时，如外周静脉通路很难建立，胫骨穿刺输液可作为暂时性措施直至建立静脉通道。注意：胫骨穿刺主要用于新生儿及2岁以下尤其6个月以下小婴儿。三、禁忌证1．先天性凝血因子缺乏如血友病；病情危重，有明显出血倾向如弥散性血管内凝血等为骨穿的禁忌证。而严重血小板减少并非禁忌证，即使血小板低于10109/L在穿刺结束后多加压一些时间，直至出血停止。注意：血友病患者为骨穿绝对禁忌。．穿刺部位有感染或开放性损伤。四、操作前准备1．患儿准备1)向患儿家长解释骨穿的目的、操作过程、风险、需要配合的事项，签署知情同意书；注意：术前沟通、确认知情同意很重要。因胫骨穿刺一般适用干2此主要是跟患儿家长交代。2)3)(10%水合氯醛—0.5ml/kg口服或灌肠，安定0.1-0.3mg/kg静脉推注。0.5%2%利多卡因或1%和lOml各1)6-8推片及无菌手套等。注意：审核无菌骨髓包消毒日期。3．操作者准备1)操作者核对患儿姓名、性别、年龄，并熟悉其病情。2)操作者洗手，戴帽子、口罩。3)助手协助安抚患儿，并摆好体位，观察穿刺过程中患儿情况等。五、操作步骤158-121个甚至几个助手来帮忙摆好患儿体位。lcm3．消毒铺单1)畅。在消毒杯内放人数个棉球，助手协助倒人0.5%碘伏。2)消毒：用镊子夹起棉球，以确定好的穿刺点为中心，从中心向外环形扩展消毒10—15cm，3注意：也可用2.5%碘酒和酒精消毒，则需要碘酒1遍，酒精脱碘2遍。3)铺巾：将无菌孔巾中心对准穿刺点铺巾。．麻醉1)准备：用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因或1%普鲁卡因2ml。2)局麻形成1个皮丘，然后垂直于皮肤边进针边回抽边推药深至骨膜，并在骨膜做扇形局麻，拔针后用消毒纱布压迫稍等片刻。3)记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要进针深度的参考。血管内才可推注，以免因其进入血液循环而引起心律失常等严重不良反应。5．穿刺1)定好根据麻醉时进针的深度调整，大约距针尖11.5cm)。2)近端，另一手摸到骨性标记，重新确认胫骨粗隆下内侧胫骨平坦面后持穿刺针穿刺。3)(900)与骨干长径呈在骨内时，表示已进入骨髓腔。注意：判断穿刺针进入骨髓腔的方法：抵抗感消失、穿刺针固定。4)回吸：拔出针芯，放在无菌盘内，接上lOml无菌干燥注射器，用适当力量抽吸适量0.1—（一般注射器13ml抽出骨髓液，可以重新插上针芯，稍加旋转或再钻入或退出l-2mm，拔出针芯再行抽吸。注意：作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多且用力不宜过猛，否则会使骨髓液稀释，影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。5)接触后骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后使推片和玻片成300—角，自右向左，均匀地6-8查项目，必须在骨髓涂片后再留取标本。注意：推制涂片要求：1．玻璃片必须干净，不能有油或用酒精涂擦。．骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推片速度要快。六、并发症及处理l．出血：有出血倾向的患儿，偶可发生穿刺部位出血不止。操作时应特别注意穿刺出血持续，对于血小板减少和（或）血小板功能异常的患儿可以输注血小板。注意：血小板低或者血小板功能障碍的患者需延长压迫时间。．感染：常比较轻微，因此整个操作过程应严格遵守无菌操作原则，必要时仅需要局部用药。免疫抑制的患儿可能发生更严重的感染。．骨髓穿刺针断裂：偶见。穿刺针头进入骨质后，要避免过大摆动，以免折断穿会诊。．其他：包括穿刺部位不适等。罕见发生骨折和骨髓炎，对症处理。七、相关知识1．胎儿和婴幼儿期的骨髓内含发育阶段不同的红细胞和某些白细胞，呈红色，称红骨髓，全部参与造血功能。5岁以后，长骨骨干内的红骨髓逐渐被脂肪组织代替，呈黄色，称黄骨髓。在椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨的近侧端松质骨内，终生都是红骨髓。但黄骨髓仍有潜在的造血功能，当需要时可转变为红骨髓恢复其造血功能。．胫骨穿刺输液：在对危重儿童急救时，如果外周静脉通道很难建立，连续3次尝试静脉穿刺失败或秒内未能穿刺成功者，或在紧急情况下可进行胫骨穿刺骨髓腔内输液。操作同骨髓穿刺术。具体方法：1)lcm内侧胫骨平