中医基础理论讲课稿调和气血调整脏腑三因制宜

《中医基础理论》授课稿：调和气血、调节脏腑、三因制宜现在上课。上一节，我们讲了正治与反治、调节阴阳。接着，我们讲第五个原则——调和气血。从气血基本病理机制、气血失调这个角度看，气血失调后来，调节气血的原则是什么呢？第一讲气病的治疗原则。我们在病机中讲过气虚、气滞、气陷、气逆、气脱、气闭。我们前面讲过正治，逆其证候性质而治。虚者补之、滞者疏之、陷者升之、逆者降之、脱者固之、闭者开之。至于这个原则，具体尚有好多解决办法，将来同窗们在《方剂学》和《中药学》以及在临床课进一步学习。这些就是逆其证的性质而治，都属于正治。第二、血病的治疗原则，我们讲过基本病理机制：虚、脱、瘀、寒、热、出血。它的原则：虚者补之，脱者固之、血脱就固脱，瘀者行之，活血化瘀，寒者温之，热者凉之。同样是逆其证候性质而治。特殊提到的出血，止之。止血，中医学有一条原则，习惯上叫“见血休治血”。这句话什么意思呢？是要根据辨证论治，拟定出血的阴阳寒热虚实而治，而不是一味地单纯止血。将来同窗们在学习出血性疾患的时候，要进一步来学习出血性疾病的治疗规律。特别是注意止血，对的地把握应用止血的药品、止血的办法。这是单纯气病、单纯血病。普通状况下，都是气血同病。气血同病怎么治疗呢？一、气病治血，有气病而治血病。气病治血，因此，中医说“治气不治血，非其治也”。二、血病治气。因血病而治气，也必须治气。因此，尚有一句话，“治血不治气，非其治也。”这两句话合到一起，对的调节气血之间的关系。根据阴阳之间的关系，前面讲阴阳，强调的是阴平阳秘，精神乃治；阴阳失调，疾病乃起。但是，强调阳气和阴气的关系，意思是强调阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。什么意思呢？阳气和阴气，这两者相比较，始终规定阳气是占主导地位的。那么气为阳、血为阴。同样气和血之间的关系，强调气为主，血为次。因此，调节气血，中医理论有一种基本原则——气血俱要。气和血两者都非常重要。这两者关系强调什么呢？治气在治血之先。将来学习《方剂学》当归补血汤的时候，老师会进一步讲。血脱益气，为什么强调治气呢？就是根据“气血俱要，治气在治血之先。”李中梓在《医宗必读》里面尚有一句话，说“阴阳并需，滋阴在养阴之上”。这两句话，体现一种共同的思想：强调阳气的作用。这也是辨证的，同时又规定了某一方为主。调节脏腑。我们讲脏腑病机、脏腑的阴阳气血失调。对的地解决脏腑的阴阳失调，它有一种最基本的原则：中医认为，人体是以五脏为中心的五脏系统，人体内部与外界环境的统一体。因此调节脏腑，脏腑功效失调，必须遵照这样一种整体观点来考察。最基本的：某一脏的阴阳气血失调，首先要考虑这个点，首先来调节某一脏的阴阳气血失调，这是第一条原则。第二条原则，任何一脏发病，我们讲脏腑病机的时候，重在强调，一旦某一脏有病，按照它本身规律，应当怎么发展；按照脏腑之间的关系，它应当怎么发展。因此，调节脏腑阴阳气血失调的第二个重要原则，从调节脏腑之间的关系入手，既立足于调节本脏的阴阳气血失调，同时也考虑这一脏和脏腑之间的关系，它的疾病演变规律来调节。那就是说，把局部和整体统一起来，来调节脏腑的气血阴阳失调，不能仅仅理解为或立足于只调某一脏。把整体和局部统一起来，这是调节脏腑阴阳气血的最基本的原则。至于说具体解决的办法，在这个原则指导下，解决办法，下面有几条原则：1.是在总的原则指导下，记住调节脏腑阴阳气血。①调节本脏的阴阳气血失调。调节脏腑之间的关系阴阳气血失调。从两者入手，从整体入手来考虑调节脏腑阴阳失调，这是最基本的原则。②能够顺应脏腑的生理特性。在调节脏腑阴阳失调时，既要考虑五脏主时，与四时对应、气化相通。处方遣药，要充足考虑和缓和两者之间的关系。2.要考虑某一脏气机升降的规律。在选择药品、针灸和按摩，它所产生的效应，调节机体的升降出入的时候，其升降出入要充足考虑每个脏腑的特性，它升降的特性。例如，脾升胃降，脾宜升则健，胃宜降则和，那么治疗调节脾，保护脾的升清作用。但是，不应当过用沉降药品。反之，胃以降为和，这个和，胃多用沉降药品，顺其脏腑的气机升降特性来定。《内经》尚有五脏所恶，就是治疗某一脏不可过用。和对某一性质，它忌某一性质，就是说怕某一性质。能够考虑药品的属性对某一脏的作用。在处方、在遣药的时候，要充足考虑，这些要考虑。3.再一条原则，大家要注意：实者泻腑，虚者补脏。例如，心火炽盛，心火上炎，这是心之实，脏之实。不治脏，能够治腑。将来同窗们学习导赤散，导赤散，说它的作用，能泻心火，使心火从小肠而出。事实上，是泻小肠火。那么心有病则治小肠。虚者补脏，胃气虚，脾胃相表里，健脾益气，就能够补胃气之虚。虚者补脏。这是就某一脏的阴阳气血失调，在这个总的原则下，要考虑脏腑的生理特性。涉及它的喜、恶，气机升降的特性来充足考虑这些要素，来对的解决脏腑阴阳气血失调。第二条，就是规定掌握调节脏腑之间的关系。从总体之间的关系，来调节这一脏。这就规定同窗们掌握某一脏、某一腑它的病机的演变规律、本身的演变规律和其它脏腑的演变规律。我们在讲脏腑病机的时候，重复强调某一脏有病，它与其它脏腑的关系。第二个解决原则，调节脏腑之间的关系，就是针对某一脏有病，它在病理演变过程中，能够涉及哪脏哪腑，调节它们之间的关系。因此，调节它们之间的关系，强调在五脏的整体综合调节，在这个前提下，最惯用的就是生克制化的调节。按照生克制化的规律，掌握它的演变规律来进行调节。我们前面曾经提过多少次了，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。肝有病，它要调节脾，最少想到这一脏。普通来说，生克制化规律，按照制化规律来调节。此后同窗们学《方剂》的时候，认真读方解，特别是到高年级，读古代的方书，有的作家就是从五行生克制化来叙述方剂的构造，来体会如何按照生克制化的规律去调节脏腑之间的关系。我们在前面讲，用五行学说拟定的治疗原则和惯用的办法里面，提到用相生规律拟定的办法和相克规律拟定的治疗办法，那么把生和克结合起来，来调节三脏之间的关系，体现了调节相生和相克的关系，体现了制化的调节机制。第三、根据脏腑相合理论，那么脏病治腑，腑病治脏，刚刚提到实者泻腑，虚者补脏。已经提到了脏腑相合的理论。刚刚举的例子，心火亢盛，治小肠、治小肠。大肠气机不通而便秘，能够补益肺气。实证能够泻肺，脏病治腑，腑病治脏，但普通规律是脏腑同治。这里面，最重要的注意脏腑的性质和气机升降的趋势。掌握这些要素，来遵照着某一脏阴阳气血失调，调节某一脏。在此基础上，调节脏腑之间的关系，这样来解决脏腑之间的关系。最后达成脏腑本身某一脏有病，阴阳气血，重新建立平衡，用来调节脏腑和其它脏腑之间的关系。从总体上调节它们的平衡，也就是立足点旨在调节脏腑。一、调节某一脏的阴阳失调。二、调节五脏系统之间的阴阳失调。最后达成以五脏为中心这个五脏系统重新建立起平衡，重新处在正常的状态，这就是调节脏腑必须遵照的基本原则。我们刚刚提到要考虑脏腑的生理特性，考虑脏腑之间的关系，特别考虑脏腑的生理特性。那是具体解决的灵活性。前面讲的原则，在这个前提下，要考虑脏腑本身它的生理特性。在这个状况下，就能对的解决它们之间的关系。我们在前面讲脏腑之间的关系，特别强调脾胃之间的关系。它俩气机升降作用趋势不同，它的性质截然相反，并且两者经常是交互为病，就是脾胃同病。在这种状况下，调节它们的关系，一要分清是脾病为主，还是胃病为主。二要分清、解决、调节它们，应充足考虑它们的性质。就气机升降而言，脾宜升则健，胃宜降则和。解决两者的关系，既要用升药，又要用降药。因此，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。治疗脾，按照脾的性质，应当用温性药品、辛散的药品，升发脾阳。而治疗胃，最少用甘寒、生津、养胃阴，用喜沉降的药品。对的解决两者之间的关系，这就叫做什么呢？顺应脏腑的生理特性，在解决本脏有阴阳失调的同时，考虑脏腑之间的关系。在这个前提下，按照脏腑的生理特性，考虑这些因素来解决脏腑之间的阴阳平衡失调。使病变的脏腑，重新建立起新的平衡、重新恢复到健康状态，由疾病转化为健康。下面讲三因制宜。三因制宜，又叫因人、因地、因时制宜，简称叫三因制宜。第一、讲因时制宜。我们前面讲绪论的时候讲到，中国传统文化的一种重要的思维方式叫宜思维。实际是中国文化的“致中和”的思想、中道思想、中正思想。这个和思想，这种思维方式，反映在中医治疗原则上，强调宜、制宜。所谓因时制宜，它的定义，是指根据季节、气候特点，制订适宜的治疗原则。如何制订适宜治疗原则？1.四季都有慎用药，也有宜用药。该用的药和注意慎用的药、谨慎使用的药。四季慎用的药品，例如，夏季慎用温热药品，冬季慎用寒凉药品。四季宜用的药品，春季应当用辛药和凉药，那么夏季应当用解暑化湿的药品。秋是燥，因此，秋天应当用宜润、不适宜燥的药品，而冬季为寒水用事，就宜用辛药和温药，这就叫做因时制宜。辨证论治的成果，不管疾病的性质如何，第一要辨证论治，第二充足考虑季节不同，用药的药品，慎用的药品。例如，夏季为阳气用事，气候炎热，即使得寒证，本应当热者寒之，由于脏腑和外界阴阳的气化相通，因此用温热药品，也规定该用，但是必须恰到好处。这就叫做慎用。用热远热，用寒远寒，用温远温，这个意思，该用必须得用。夏季炎热，得了寒证，应当是用温热药的。但是又充足考虑夏季这个气化特点，这就叫慎用。它和冬季寒水用事，冬季得寒病，同样有寒病，一种在冬季发生，一种在夏季发生，都要用热药。要充足考虑夏季和冬季的区别。考虑外界气候变化，寒、热属性的区别。就这个意义讲，用慎用药品，这是考虑季节，实际还强调是环境对机体的影响。患者得了某一种病，体现的证候的寒热虚实，特别是寒热的属性、阴阳失调的成果，除了本身的因素之外，还考虑外界环境阴阳消长对它本身的影响。你为这个患者重新建立起阴阳平衡，就要通过药品的作用，又要考虑外界环境对机体的影响。把这两者因素结合起来，对的地拟定治疗原则和办法。把这个叫什么呢？因时制宜。冬天同样能够得实热证，也能够有的。那么热证必须用寒凉药品，寒者热之。可是冬天，告诉你冬天是寒水用事，本身引发阳气受损，那么在这种状况下，苦寒药品它尚有个弊病。首先能够清热泻火、祛除实热。另首先它也能够有伤阴伤阳的，用的程度不同，也能够伤阴，也能够伤阳。冬季寒水用事，本身外界的寒邪和人体的阳气处在一种局限性的状态。一用药，由于原来冬季应当是用辛温药品的，考虑和外界环境气化相通，可是，现在必须用寒凉药品，来充足考虑这个季节。冬季慎用寒凉，不是不用，而是恰到好处。这就是《内经》讲的四句话：“用寒远寒，用热远热，用温远温，用凉远凉”，它的意思就是充足考虑季节的特性。第二个，因地制宜。就是根据不同的地理环境，（来制订）适宜的治疗原则。在具体应用上，考虑地理环境的因素。这个思想的建立，中医学形成，是以黄河流域文化，是以河南为中心，河南平原为中心，以它为原则，分为东、西、南、北四方。西北和中原比，气候偏寒、偏凉，地势高、偏燥。东南地势偏低，多温多热。这是气候、地理环境所决定。那么不同的地理环境，即使得同一种病，由于地理环境的成果，形成了气候特点不同。那就要考虑拟定治疗原则的时候，充足考虑地理环境的因素。例如，西北和东南，同样都得风寒感冒、感受风寒。西北地势高，气候寒凉，同样都需要用辛温发散的药品来解表散寒。由于一种是地势高，气候多寒凉，一种是地势低，气候多温热，那就在西北，同样用辛温药品，应当用重剂；而到东南，同样用辛温药品，都要用轻剂。同样得感冒，咱们举麻黄，首选药，是辛温发散第一味药。在广东，在东南沿海，同样患风寒表证，同样使用麻黄，和到东北，到黑龙江，到西北，同样患风寒表证，使用的麻黄量就应当不同。也就是说西北，由于地理环境和气候、形成气候，它多寒凉，和东南沿海比，同样一种风寒感冒，应当是考虑地理的因素，那就是西北寒邪盛，东南寒邪微，同样一种人得感冒，这就决定了使用辛温药品，剂量有轻重之区别。将来同窗们如果到广东工作去，到广东使用辛温药品，即使使用麻黄，其剂量要非常小；可到黑龙江去，使用麻黄来辛散解表的时候，那么使用的量，就显然是剂量加大。为什么这样呢？就充足考虑地理环境的因素。地理环境的因素，特别是不同地理环境，体现为气候的特点，根据气候的特点，看它的寒和热、湿和燥的孰轻孰重。在这种状况下，来考虑地理环境对机体的影响、对疾病的影响。同样一种疾病，在不同的地理环境下使用同一种药，一定会有剂量的差别。不仅辨证有差别，剂量也会有差别。也就是说，证和病相似，条件不同是指地理环境不同。地理环境，我们这里面重要强调一种气候的环境。它尚有人文环境，生活习惯不同。如果这些因素都考虑进来，全方面考虑起来，这样的话才干体现出来因地制宜。那么影响治疗，前面讲过的因素尚有好多。体质因素、人文环境，这些都应当考虑（到）里面。但是，我们这里习惯上讲因地制宜，重要是考虑各个不同的地理的、自然环境对机体的影响。还是回到天、地、人三才一体，就是人和环境的统一。着重从人和环境、阴阳来考虑，这是因地制宜。第三、因人制宜。是根据个体的年纪、性别、体质等特点，制订适宜的治疗原则，这个叫因人制宜。简朴地说，个体差别，也是中医治疗学思想里一种重要的特点和优势。充足考虑个体化，就是个体差别。辨证论治体现出来的个体差别、个体化治疗。我们在这里讲治疗原则，强调因人制宜则进一步体现出中医的治疗特色——个体化治疗。我们看小孩、青壮年到老年，从年纪的区别，中医认为小孩气血未充，他的阴阳平衡最不稳定。因此小孩身体特点是易寒、易热，易虚易实，他的变化非常快，瞬息万变。正由于这样，他又气血未充，因此治疗小孩，慎用峻剂和补剂。也就是说，补或攻都要小心点，特别是补。由于什么呢？由于他容易虚、容易实，变化不定。不像治疗成年人那样，实者泻之、虚者补之好把握。这小孩呢！变化不规律，变化莫测。因此该补的时候也要补，该泻的时候，也要泻。但是要慎。最忌像成人那样，实证激烈地攻伐，这个攻，是指激烈地攻伐、峻攻。那么小孩考虑他的体质特点，肠胃气血未充，经常出现食积。不管出没出现食积这样一种体现，治疗小孩，经常加消食的药品，这就充足考虑小孩的特点。剂量呢，小孩的剂量和大人的剂量也不同的，都是轻，小孩有小孩的剂量，都是按照药典规定用药的原则，那是按照成人剂量算的，有下限和上限。小儿最少都是在下限下列，用药非常轻的。到了青壮年的时候，血气方刚，中医话叫气血充盛，青壮年得病，能够有虚，也能够有实，由于正气盛，邪气作用后来，正邪交争，体现非常明显激烈，因此，青壮年得病多实。那么用药呢，就能够按照正常人的药品，国家药典规定正常剂量去用。到了老年，随着肾精的亏损，各个脏腑系统功效逐步地衰退，体现为气血亏虚。因此老年人得病，阴阳失调，邪正盛衰分析的成果呢！多虚少实，多虚证，普通自然规律。因此到老年的时候，经常强调总的治疗思想要扶助正气、补虚。即使有实邪，它的祛邪，也要和中年人，青壮年人分别开来，也要慎泻。上一节，我举了肝硬化腹水，治疗30岁、40岁、45岁下列的，25岁到45岁下列的这一阶段的肝硬化腹水，同样一种辨证成果，同样的病势区别，病势的趋势都是完全相似。一种是60岁的老者患肝硬化腹水，一种是壮年，35岁人病人，由于年纪的不同，那你解决攻邪和扶正的时候，要充足考虑年纪的特点。他俩同样既要祛邪，又要扶正。或者是先祛邪，后扶正，或先扶正、后祛邪。在处方、遣药，在解决这个问题的时候，一定是体现出年纪的差别。另首先要考虑性别的差别、性别的特性。我们前面重复讲，讲过多次。男性强调重在以气为主，女以血为主。那么男性以肾为先天，女性以肝为先天，体现性别的差别。因此，治疗男性重在治气，调节脏腑之气，而治疗又重在贯彻到脏腑上，重在补益先天、补益后天。而女性重在血上，她的生理特点体现为经、带、胎、产。因此治疗女性的重点，贯彻到脏腑上，即使也要照顾到先天、后天，可是重在肝。这就是性别的差别所决定。不同的性别，它的生理特点有所差别，生理特点有差别，病理变化也有差别。同一种病理变化，同一种证，性别有差别，治疗的重点就不完全同样，充足考虑性别的差别。就是性别在不同阶段也是如此啊，如女性在分娩后来，出血，那么在哺乳期，不管得什么病，要充足考虑失血，易血虚，易有瘀。按照普通规律，血虚用四物汤就能够了。那么到哺乳期为什么首选用生化汤啊？既要补血，又要化瘀，就考虑女性分娩后来，她有出血，出血必留瘀。这就不仅考虑到性别的差别，并且要考虑就性别本身在不同的生理阶段，它也有差别。体质的考虑，从总的分类，我们前面讲的是偏阳质和偏阴质、阴阳平衡质。正常状况下，阴阳平衡质。那么阴阳一失调，体现为有点倾斜，有偏阳质和偏阴质。因此我们讲偏阳质，不是阳盛，就是阴虚。这种体质，即使应当用温热药品，考虑体质的特点，也要慎用，恰到好处，不可过剂。该用必须用，用到恰到好处，中病即止，不可过剂。同样道理，偏阴质，不是阴盛，就是阳虚。这个体质，即使是应当用寒凉药品，同样应当是中病即止，不可过剂，这是慎用。中病即止，不可过剂。在这里充足考虑体质的因素，因此说，全方面的考察体质的强弱，强者用药宜重，弱者用药宜轻。根据它的正气的程度，体现为体质强弱的程度，这里最重要的是考虑体质的寒热属性，从脏气而化，从化的成果，该用什么药，就得用什么药。但是，偏阳质注意，该用温热药的时候，一定要注意。那么偏阴质，该用寒凉药的时候，也一定要注意，两者都应当注意中病即止，不可过剂。重复强调这句话，就充足考虑体质的特点，这就是叫因人而异。体现了中医学个体化治疗。因此辨证论治，不管年纪、性别、体质，都要辨证论治。辨证论治的成果，在具体的治疗某个证候的时候，治疗这个疾病的时候要充足考虑时间、地点、个体本身的条件、年纪、性别、体质状况，综合起来，下决心来进行治疗，拟定对的的治疗原则，采用品体的治疗办法，原则相似就是要考虑时间、地点、人物的差别。在解决上又有灵活性。充足体现出来个体化治疗的特性。既考虑、既强调节体观念，天、地、人三才一体，又突出以人为贵，考虑人所居住的、所处的时间、地点、环境的变化。把这些因素考虑起来，来对的地拟定原则和选择对的的治疗办法。同样一种病，不同的时间、不同的地点、不同的个人，总的治疗原则是相似的。应当服从寒者热之、热之寒之、虚者补之，实者泻之。可是，又由于时间、地点、人物的条件差别，在这个总的原则指导下，在解决上要兼顾上述这些因素，这就叫做辨证论治，这就叫做中医学的个体化治疗。它也从治疗原则这个角度，体现了中医学的整体观念。而在天、地、人三者，特别强调以人为贵的这个思想。我们最后用一种示意图把我们这一节总结一下。治病求本是中医学基本的治疗观念。这不是就现象、就症状而治，一定是追求疾病的本质，揭示疾病的病因、病位、病性、病势，同时还要考虑时间、地点、个体的差别，把这些综合起来，才真正揭示了疾病的本质——求本，这是最基本的治疗思想。在这个基本的治疗思想指导下，它普通的原则扶正祛邪、标本缓急。扶正祛邪，体现了对的解决正邪关系。在这个前提下，那么还要分清轻重缓急，体现为标本缓急这样一种原则。在这个前提下分清晰了，那么最后看，从疾病的本质和现象，两者关系入手看，一致，还是出现某些假象？产生了正治和反治这样一种概念。又要强调因人、因地、因时制宜。不管在什么状况下，都是如此。那么既要调节邪正的关系，又要分清标本缓急，又要充足考虑时间、地点、环境的关系。那么具体解决办法上，从疾病的本质和现象入手看，一致称之为正治；不一致，我们有四个概念，叫做反治，它们属于同一层次。在治病求本的思想条件下，要分清晰邪正之间的关系，要分清孰轻孰重，要考虑时间、地点、条件的差别。在这种状况下，如果疾病的本质和现象一致，我们就采用正治的办法解决、正治原则。否则出现了某些假象，这个时候，我们就能够从反治入手，这个思维入手来拟定它的治疗原则。在这个原则的指导下，那么具体如何来调节呢？调节邪正之间的关系呢？怎么来考虑环境这些因素呢？怎么来解决它们之间的主次、轻重缓急呢？最后贯彻到人体，无非是阴阳气血失调最普通的机制，那么贯彻到调节阴阳、调和气血。把气血都纳入到阴阳里面，还是调节阴阳。最后，仅仅懂得调节阴阳和调和气血还不行。必须贯彻到脏腑上，调节脏腑的气血阴阳。最后这才拟定了，在这个原则的指导下，才干拟定这个具体的治疗办法。具体的治疗办法一定体现了脏腑，定位在脏腑上，体现脏腑的阴阳气血失调。这就是我们这一节讲的中医学的几个基本治疗原则。从它们之间的关系，按照治病求本的思维方式、这个治疗思想，把扶正祛邪，事实上最基本扶正祛邪。如何扶正祛邪？要考虑标本缓急、孰轻孰重，要考虑时间、地点、人物的差别。在这个前提下，看疾病的本质和现象的关系，一致，用正治的思维方式来拟定。寒者热之，热者寒之，虚者补之。现象不一致，本质上仍然是寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之。但是考虑问题的立足点，从假象入手来思考。这样一种思维成果，最后也贯彻到正治上，我们把这种正治，习惯上称为反治。在这个前提下，真正体现治病求本的治疗观念，就含了这样多内涵。在这个前提下，中医学不讲阴平阳秘、精神乃治；阴阳失调，疾病乃起吗？那首先是考虑调节阴阳，另首先是考虑调节气血。气血能够纳入阴阳里面来讲。气为阳，血为阴。因此最基本的原则，在治（病）求本的指导思想下，最基本的治疗原则就是调节阴阳。那如何来调节阴阳呢？使抽象的程度越来越减少，具体程度越来越上升，最后贯彻到调节脏腑阴阳气血失调。在这个原则指导下，最后拟定出来具体的治疗办法。这就是中医治疗学里面治病求本的基本的思想、普通的原则和灵活的解决办法，体现出来原则性和灵活性的统一、体现出了中医学的系统、整体的思维方式。既强调节体来调节，又充足强调个体的差别。这就是治则里面，我们通过几个治则的基本原则，讲述它的基本的治疗思想。再有一点需要说的，我们传统来讲，调节阴阳，实者泻之，虚者补之。从《内经》开始，实者泻之，就叫寒者热之，热