学屏教授治疗甲状腺疾病经验

学屏教授治疗甲状腺疾病经验

学平教授是上海大学附属第二医院的教授，也是著名的中医。在40多年的临床经验中，他参与了内侧代谢疾病的临床研究。他对糖尿病和甲状腺疾病有着深刻的经验。在治疗性甲状病毒方面，临床经验丰富，疗效显著。幸运的是，作者接受了老师的培训。接受治疗的经验总结如下。甲状腺疾病中医属“瘿病”范畴,为颈前喉结两旁结块肿大为主要特征的一系列疾病。病因情志内伤、气郁痰阻、或饮食水土失宜,损伤脾胃,不能运化水湿聚而成痰,或日久化火,伴见肝火亢盛之象,病久痰瘀互结致肿块经久不消。包括现代医学的各种原因所致甲亢(主要为Graves病)、甲减、甲状腺肿瘤、甲状腺炎等一系列疾病。丁师认为,对瘿病患者应结合甲功、B超等检查,辨明属于那一种疾病,掌握其发生发展规律,结合辨证论治,方能取得良效。1莎拉疾病1.1目标固定,即最突出本病是一种自身免疫病,临床表现繁多,几乎累及全身各器官、系统,典型的临床表现为弥漫性甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼。丁师认为,以瘿病为名,只反映了颈前肿块表现,而“消瘅”一名,更符本病特征。“消瘅”首见《内经》,《素问·阴阳别论》:“二阳结谓之消”;王冰注曰:“善消水谷”;《儒门事亲·三消当从头断》:“消者,烧也。如火烹烧物之理也。”《景岳全书·消渴》云:“消,消铄,亦消耗也。”指消削、消耗。“瘅”意有二,《说文解字》释:瘅,劳病也,或为热也。《灵枢·五变》曰:“从之善病消瘅者,何以候之?……少俞答曰:此人皮肤薄,而且坚固以深者,长冲直扬,其心刚,刚则多怒,……大便黄糜,髋皮充肌。血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”文中目坚固,应指目光炯炯、凝视之意;而深者,为突出之意。《左传》曰:“秦不能久,谓深垒固军以待之”。深者,高也。《礼仪·观礼》曰:“坛上有两寻,深四尺。”从上曰深。故目坚固以深,十分符合Graves病突眼表现。而长冲直扬,其心刚,刚则多怒,……大便黄糜,髋皮充肌……热则消肌肤则与甲亢患者心烦易怒、怕热、消瘦、腹泻等高代谢症群十分合拍。1.2肝有上炎之证丁师认为,甲亢病因,不外水土饮食,先天禀赋、情志失调等所致,而现代甲亢之发病,与人们工作压力大,精神压力重、思虑过度、忧郁等关系更为密切。心神过用,暗吸肾阴,水不涵木,阳愈燔灼,致肝气肝火上炎;肝为风木之脏,胆寄少阳相火,风火相煽,煎熬津液成痰,阻于少阳阳明经络,发为消瘅。初期厥少气火有余,属火属实,见颈前弥漫性肿大,烦躁易怒,面热目赤,眼球突出,手舌震颤,怕热多汗,多食易饥等,舌红苔黄,脉弦滑;继则火郁伤阴,阴虚火旺,见五心烦热,心烦少寐,潮热易汗,舌红少苔,脉细数之证;久则耗气伤津,耗精伤血,可见心气心血不足、脾虚气弱、肝肾不足等症,见心悸,动则气促,纳谷不化,大便溏薄,腰膝酸软,眩晕耳鸣,视物模糊等;治疗过程重要注意疾病虚实的转变。1.3虾味治疗项目厥少气火有余者,治宜清泄厥少,化痰软坚。肝经用药常用龙胆草、夏枯草、山桅、决明子等,胆经用药常用桑叶、丹皮、夏枯草、青蒿等。龙胆草专泻肝胆之火,但其苦寒,用量一般仅用3g,丁师认为,临床用苦寒之药,需手下留情,中病即止,以顾脾胃生生之气。夏枯草味辛能散,苦寒泄热,功善宣泄肝胆郁火,清痰火,散郁结,舒畅气机,为治甲亢必用之药。清热解毒,化痰散结常用夏枯草、象贝、黛蛤散、黄药子等;蠲化痰浊常用陈皮、半夏、茯苓、白芥子等,其中白芥子辛温,能祛皮里膜外之痰,有冲墙倒壁之功,并能双向调节甲状腺功能;阳化风动,手舌震颤者,予天麻、钩藤、生石决、牡蛎等熄风潜阳。此外,需慎用含碘较高的海藻、昆布等化痰散结药,因有“碘脱逸现象”,故长期大量使用该类药反而会导致病情反复甚至加重病情。阴虚火旺者,治以滋阴泄热,化痰软坚。药用生地、玄参、鳖甲、牡蛎、黄药子、当归、白芍、白薇、地骨皮、百合、知母、象贝、夏枯草等。此为百合地黄汤、百合知母汤、两地汤复方多用,可取事半功倍之效。其中白薇走任脉经,有镇静、强心、安神之功,丁师常以白薇、白芍合用,和营敛阴,对阴虚火旺之心悸失眠等症取效尤捷。心气心血不足者,常用珠儿参、麦冬、五味子、玉竹、刺五加等。玉竹有强心作用,常用至30g保护心脏。刺五加对甲状腺有双向调节作用,有调节内分泌紊乱,耐缺氧,抗心律失常功效。脾虚气弱者,用黄芪、党参、白术、怀山药等;肝肾不足,予一贯煎、桑寄生、牛膝、菟丝子、龟板等。月经不调者,加二至丸。2桥本气调泻下本病属自身免疫性疾病,多见于中年女性,以血清内存在甲状腺自身抗体和甲状腺组织内有大量淋巴细胞浸润为特征。其甲状腺肿特征为弥漫性肿大,质韧如橡皮,也可呈结节性肿大,属中医“瘿病”、“肉瘿”范畴。早期出现桥本甲亢,晚期桥本甲减。早期可表现为口苦心烦、急躁易怒,面热目赤,手舌震颤,怕热多汗,多食易饥等厥少气火有余之征象,治疗可予清泄厥少,化痰软坚之法。但克伐之药当少用、慎用。因本病很快会出现阴损及阳,临床最多见脾肾阳虚的表现。可见面浮苍黄无华、神疲乏力、畏寒肢冷、反应迟钝、少气懒言、纳减腹胀、男子阳痿、女子月经不调等症。舌淡胖,苔白滑或薄腻,脉濡弱或沉迟无力。治以益气温阳为则。药用西党参、炙绵芪、当归、白芍、枸杞子、鹿角片、补骨脂、菟丝子、苁蓉、巴戟天、焦白术、茯苓、清炙草等。3清泄厥少,也有痰浊病本病病因未明,一般认为与病毒感染有关。其特点为(1)起病前有上呼吸道感染史,可见发热、咽痛、乏力、肌肉酸痛等表现,(2)一过性怕热心悸等甲亢症状,(3)甲状腺肿大、疼痛、触痛。丁师认为,本病属“温病”、“瘿病”范畴。多由于患者劳倦过度,正气受损,藩篱不固,则易感外邪。风热疫毒外袭,引动肝胆伏热,煎熬津液变成痰浊,阻于少阳阳明经络,发为瘿瘤。邪留少阳气分,致身热起伏。舌边尖红,苔黄腻,脉弦滑数。治宜清泄厥少,蠲化痰浊。清泄厥少,丁老师常用桑叶、丹皮、夏枯草、青蒿等;治湿病以少阳阳明为出路,寒热起伏,热多寒少者,常用《通俗伤寒论》蒿芩清胆汤治疗。常用青蒿、黄芩、半夏、陈皮、茯苓等。有痰浊之症,常用青陈皮、半夏、象贝、白芥子等;清热解毒、消肿散结常用马勃、夏枯草、象贝、玄参等。亚急性甲状腺炎为病毒感染所致,常加用马勃、蒲公英、紫草等清热解毒,现代医学认为上述药物有抗病毒的功效,紫草还能治疗甲亢。4病理气郁,阴郁互结,三棱、囊金本病为临床常见甲状腺疾病之一,多发于青年、中年女性。肿块不痛,边界清,表面光滑,大多属良性病变。生长缓慢,日久较硬,少数会发生癌变。丁师认为,本病多由情志不畅,肝气郁结,气郁化火,肝木侮其所胜,脾失健运,聚而生痰,痰气互结而成本病。日久气滞血瘀,痰瘀互结,肿块经久难消。治疗以青陈皮、郁金、香附理气解郁,夏枯草、象贝、白芥子、玄参、鳖甲、牡蛎、海藻、昆布、海浮石化痰散结,痰瘀互结,肿块较硬,可予黄药子、丹参、三棱、莪术、炮甲珠等。对病程长、肿块大、短期内增大明显,中医治疗效果不佳者,必要时选择手术治疗。5黄药子的毒性黄药子味苦性寒,《本草纲目》言其有“凉血降火、消瘿解毒”之效。并记载了黄药子酒治瘿病时,“常把镜自照,觉消便停饮”,以免过量服用。现代研究其含黄药子萜A、B、C及磺盐,能增加甲状腺聚碘,迅速合成甲状腺素,使甲状腺素浓度增高,反馈抑制垂体分泌过多的促甲状腺素,使肿大的甲状腺缩小,临床治疗甲亢、甲状腺肿疗效确切。但丁老师告诫,黄药子对肝肾组织有一定的损害,损害程度与给药剂量、时间密切相关。对肝脏的损害在短时间内即可表现出来,对肾脏的损害较长时间才能表现出来。剂量过大,可出现腹痛、呕吐、昏迷等症。故一般剂量不超过9g,使用前后需监察肝功能。6ssa-适应证李××,女,31岁。05-6-21日初诊近半年来烦躁易怒,大便多解,成形,易出汗,心悸、胸闷,手抖。一周前发现颈部肿大,外院B超示:甲状腺内部血流丰富,甲状腺弥漫性肿大。甲状腺功能检查示甲亢。经汛如常,二天即净。舌质红,苔黄燥,脉弦滑且数。此厥少气火有余,铄液成痰,阻于少阳阳明经络。治拟清泄厥少,软坚化痰。玄参15g,炙鳖甲18g、先,生牡蛎15g、先,夏枯草9g,白芥子15g,象贝15g,莪术15g,紫草9g,连翘15g,玉竹30g,珠儿参30g,天麦冬各9g,五味子3g、打,百合15g,炙甘草4.5g,淮小麦30g,大枣10枚,丹参15g,白薇15g,白芍15g。二诊:05-7-4日上症药后好转,觉神疲嗜睡,自汗涔泄,夜寐欠安,舌嫩红,苔薄,脉弦滑且数。方病相应,续以前治。原方加知母9g,细生地12g。三诊:05-7-19日药后诸症均减,已无明显手震,惟觉乏力、头昏,二便调,舌质红,苔薄,脉弦滑且数。方病相应,续以前治。6-21日方加知母9g,细生地15g。四诊:05-8-16日复查甲状腺功能较前改善,多汗、嗜睡、手抖改善。王×,女,30岁。住院号:054474初诊日期:05-6-16日。因反复发热伴甲状腺肿大压痛四月余入院。05年3月初出现发热咽痛、骨节酸楚,经对症治疗后发热不退,伴颈前肿大疼痛,B超示甲状腺偏大伴质地不均匀,炎症可能。甲功检查示甲亢,诊为亚急性甲状腺炎,予强的松治疗两月,小剂量赛治治疗。病情一度缓解。近因差旅劳累,觉颈前疼痛又作,有触痛,时有反复低热,胸闷心悸,夜寐早醒,胃呆纳逊,大便干结。舌边尖红,苔黄腻,脉弦滑动数。此风热上犯,湿入经络,病久入深,变成痰浊,留于少阳阳明经络,发为瘿瘤。痰郁化火