甲状腺功能亢进症

甲状腺功能亢进症CONTENTS临床表现04.实验室检查05.诊断和鉴别诊断06.概念01.病因02.发病机制03.治疗07.甲状腺毒症（thyrotoxicosis）甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征概念甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Gravesdisease）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）等概念甲状腺功能亢进症弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症垂体TSH腺瘤甲状腺毒症的原因非甲状腺功能亢进类型亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）外源甲状腺激素异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）甲状腺毒症的原因甲亢的发病机制Grave病毒性弥漫性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）甲亢的发病机制毒性腺瘤垂体TSH瘤甲亢的发病机制垂体分泌TSH肿瘤弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿、或Basedow病器官特异性自身免疫病弥漫性甲状腺肿大伴有甲状腺激素分泌增多GD的病因和发病机制——自身免疫性疾病遗传环境免疫发病遗传易感性（GeneticSusceptibility）家庭积聚现象家族史同卵双胎一致性基因GD的病因和发病机制

免疫因素伴有其他自身免疫病重症肌无力类风湿性关节炎系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜恶性贫血萎缩性胃炎Ⅱ型自身免疫性内分泌综合征表现之一伴1型糖尿病Addison病遗传易感为背景感染诱发体内免疫功能紊乱精神创伤（免疫调节，耐受，识别功能）环境Ts细胞-Th细胞增加–分泌细胞因子B细胞-产生过多异质性球蛋白细胞免疫功能紊乱自身抗体TSH受体抗体（TSHreceptorantibodies，TRAb）也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin，TBII）TSAb：TSH受体刺激性抗体（thyroid-stimulatingantibody）与TSH竞争受体，刺激受体TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulatingblockingantibody）阻断TSH结合受体免疫因素其他针对甲状腺的自身抗体出现于50%～90%的GD病人中TPOAb：甲状腺过氧化物酶抗体（thyroperoxidaseantibodies）TgAb：TSH刺激阻断性抗体（thyroglobulinantibodies）

免疫因素Graves眼病（GO）的发病机制球后脂肪浸润眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞分泌释放刺激转化感染：Yersiniaenterocolitica应激:诱发自身免疫反应性激素:女性多见环境因素临床表现症状高代谢症候群（从甲状腺激素生物作用入手）甲状腺激素促进物质、能量代谢促进生长、发育对代谢的影响产热效应——相应的临床表现产热增加、基础代谢率升高喜凉怕热、易出汗（散热）微热、高热（危象）疲乏无力、体重减轻T3>T4

3～4倍临床表现物质代谢蛋白质代谢生理情况：TH作用于核受体，加速蛋白质与酶的生成。促进肌肉、肝与肾的蛋白质合成增加，正氮平衡代谢亢进：TH↑，加速蛋白分解。尤其促进骨骼肌蛋白分解，肌酐含量↓，肌肉收缩无力，尿酸↑，促进骨蛋白质分解，血ca↑、尿ca↑、骨质疏松临床表现糖代谢TH促进小肠粘膜对糖的吸收、糖原分解↑、合成↓增加肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、生长素生糖作用TH有升高血糖的趋势脂肪代谢促脂肪酸氧化，增加CA、GG对脂肪分解促胆固醇分解、合成，分解>合成，CH↓临床表现：饥饿感，食欲亢进，消瘦临床表现对各系统影响TH↑，刺激儿茶酚胺受体，交感神经、肾上腺髓质兴奋征象精神、神经系统：过敏疑虑、注意力不集中、多愁善感、喜怒无常、烦燥不安、失眠多梦、肌颤、腱反射（+）消化系统：促肠蠕动，消化不良，便次多、稀便，肝大、黄疸、肝功异常心脏、血管功能：心率↑（睡眠休息时心动过速）；心肌收缩力增加；血压↑、脉压↑、心音亢进、心脏扩大甲亢心脏病：心律失常【早搏（房）、房颤】、心脏增大、心衰临床表现对各系统影响肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪（TPP）、甲亢性肌病、重症肌无力造血系统：白细胞总数减低、淋巴细胞比例增加；可伴发血小板减少性紫癜生殖系统：月经减少或闭经；阳痿、男性乳腺发育临床表现体征甲状腺肿——诊断GD的重要体征弥漫性、对称性可触及细震颤、闻及血管杂音临床表现眼部表现单纯性突眼（良性突眼）眼球轻度突出上睑挛缩眼裂增宽瞬目减少病理生理因素（交感神经兴奋性）浸润性突眼（恶性突眼、Graves眼病）眼球突出明显眼刺激症状、视力↓、活动度↓、眼肌麻痹病理生理因素（交感神经兴奋+自身免疫）并发症（角膜溃疡，眼炎，视力↓，失明）

临床表现

眼征甲状腺肿浸润性突眼眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿角膜溃疡胫前黏液性水肿Graves病典型临床表现症状多食、善饥消瘦、乏力心悸、多汗体征弥漫性甲状腺肿，伴血管鸣、细震颤眼征（单纯性突眼；浸润性突眼）甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺的摄取功能检查甲状腺影像学检查实验室和其他检查实验室检查甲状腺激素测定TSH：促甲状腺素是反应甲状腺功能最敏感的指标是诊断亚临床甲亢和亚临床甲减的主要指标敏感TSH（sTSH，检测限达到0.005mU/L）甲状腺激素测定TT4

：全部由甲状腺产生，每天约80～100µg，99.96%与蛋白结合，80%～90%为甲状腺激素实验室检查甲状腺激素测定（是诊断甲亢的首选指标）TT3

：20%甲状腺产生，80%由T4转化，99.6%与蛋白结合；同样受TBG含量的影响正常情况TT3：TT4<20，甲亢时比值增加FT3、FT4：生物效应的主要部分FT4仅占TT4的0.025%，FT3仅占TT3的0.35%实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体TSH受体抗体（TRAb）：TSAb、TSBAb是鉴别甲亢病因诊断GD的重要指标新诊断的GD病人75%～96%TRAb阳性甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）也是甲状腺自身免疫的标志

甲状腺细胞TSH受体TSAbcAMPTH实验室检查甲状腺摄131I率正常值：3小时5%～25%，24小时20%～45%，高峰在24小时出现意义摄取率增加、高峰前移，诊断甲亢90％缺碘甲肿，无高峰前移用于甲状腺毒症的病因鉴别非甲亢的甲状腺毒症时降低甲状腺摄131I功能曲线甲状腺影像学检查甲状腺核素静态显像（甲状腺ECT）实验室检查甲状腺影像学检查甲状腺超声回声增强而不均匀，其内见非典型结节样变、片状样变、或无包膜样强回声结节。血管多扩张，甚至于涵盖整个腺体称为“火海征”实验室检查甲状腺影像学检查电子计算机X线体层显像（CT）磁共振显像（MRI）甲亢时很少做眼部CT和MRI：排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况实验室检查已有明显甲亢，还应做哪些项目肝功、血常规、血糖、血钾心电图实验室检查诊断原则甲亢的诊断程序甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH、TT4、FT4、TT3、FT3的水平确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺的功能亢进确定甲亢的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等甲亢的诊断症状+体征+检查FT4、FT3、TSH高代谢症状和体征；甲状腺肿大注意不典型的表现及类型淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房纤颤，尤其在老年病人少数病人无甲状腺肿大T3型甲亢仅有血清TT3增高诊断原则Graves病的诊断甲亢诊断确立甲状腺弥漫性肿大突眼胫前粘液水肿TRAb、TSAb、TPOAb诊断原则必备条件辅助条件亚急性甲状腺炎病因：病毒感染临床表现：起病急，表现为上感、乏力、全身不适、颈部疼痛、畏寒、发热、食欲下降、甲状腺毒症、心悸、神经过敏等，一过性检查：ESR↑，131I摄取率↓，T3、T4正常或一过性升高ECT：摄取降低或不显影鉴别诊断甲状腺毒症原因的鉴别鉴别诊断甲状腺肿病因鉴别单纯性甲状腺肿病因：多种原因阻碍TH合成，代偿甲状腺肿大临床表现：甲状腺肿大，质软，随病情进展可肿大明显，压迫气管，后期有结节检查：甲功正常，131I摄取高，无高峰提前，TRH试验可兴奋，ECT：弥漫，可不均匀鉴别诊断甲亢病因的鉴别Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢自主高功能腺瘤抗甲状腺治疗药物（硫脲类、咪唑类）131I治疗手术甲亢致临床表现治疗营养补充（热量+营养素）对症治疗（休息、镇静、β受体阻滞剂）治疗作用机理：抑制甲状腺合成甲状腺激素种类硫脲类——丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等用于重症、危象；妊娠T1期咪唑类——甲巯咪唑（半衰期长，可1次/天给药）和卡比马唑等肝毒性小于PTU适应证：轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他严重疾病不宜手术者；手术前和131I治疗前的准备；手术后复发且不宜131I治疗者；中至重度活动的GO病人抗甲状腺药物治疗治疗疗程和剂量治疗期：MMI初始用量10～30mg/日或PTU300～450mg/日；症状减轻，或T3T4正常减量（T4的循环半衰期7天、ATD开始发挥作用的时间是用药后4～6周）减量期：2～4周减量，症状消除，体征明显好转，小量维持维持量期：总疗程12～18个月抗甲状腺药物治疗白细胞减少＜3000；粒细胞缺乏症＜1500，需停药药物性肝损害皮疹血管炎：PTU可以诱发抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的小血管炎应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，或肝功能异常，所以开始药物治疗前应作血常规和肝功检查不良反应抗甲状腺药物治疗停药指标TRAb（TSAb）转阴、甲状腺肿明显缩小复发率：50%抗甲状腺药物治疗治疗原理131I放出β射线，破坏甲状腺组织细胞应用甲状腺摄131I原理适应症：甲状腺肿大Ⅱ度以上；对ATD过敏；ATD治疗或者手术治疗后复发；甲亢合并心脏病；甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；拒绝手术治疗或者有手术禁忌证；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度GO可单用131I治疗甲亢，对活动期病人，可以加用糖皮质激素禁忌症：妊娠和哺乳期131I治疗治疗效果治愈率达到85%以上甲减是131I治疗难以避免的结果甲减的发生率每年增加5％左右，10年达到40%~70%并发症放射性甲状腺炎诱发甲状腺危象加重活动性GO131I治疗手术治疗适应症中、重度甲亢，长期服药无效